חדשות

אני ואתה נשנה את העולם - האם הגיע הזמן שרופאי משפחה יטפלו בחולי דלקת כבד נגיפית מטיפוס C?

במאמר הנוכחי אסקור בקצרה את התרופות הקיימות בשוק וההתוויות לטיפול ואדון בחלק מהמכשולים להגעה לטיפול יעיל כולל האפשרויות לפתרונם

בדיקת HCV (מקור: אילוסטרציה)

פרופ' אורן שבולת, יחידת הכבד, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי ת"א

הקדמה

נגיף ההפטיטיס Cי(HCV) הינו אחד הגורמים העיקריים למחלת כבד בעולם, הוא הגורם העיקרי למחלות כבד כרונית בעולם המערבי, ומוביל להתפתחות שחמת וסרטן כבד ראשוני. הנגיף מהווה גם אחת מהסיבות השכיחות להשתלת כבד.

הנגיף הוא נגיף RNA ממשפחת הפלוויוירידה (Flaviviridae), המוגבל למאחסנים אנושיים. הנגיף נרכש כתוצאה מחשיפה למוצרי דם נגועים, דרך שימוש בסמים או בחשיפה תעסוקתית מדקירה. משנת 1992 עוברות כל מנות הדם בישראל בדיקה לנוכחות הנגיף ולכן הסיכון להדבקה בצורה זו נמוך.

לאחר חשיפה לנגיף כ-80-85% מהנחשפים יפתחו נשאות כרונית אשר במשך שנים רבות תגרום לנזק כבדי. לנגיף 7 תת-סוגים הנקראים גנוטיפים, הנבדלים אחד מהשני ברמה הגנטית ובתגובתם לתרופות (1). הגנוטיפ השכיח בארץ הוא גנוטיפ 1 (כ-70% מאוכלוסיית הנשאים בארץ) והשני בשכיחותו הוא גנוטיפ 3 (2)

בשנים שקדמו להבנת מבנה הנגיף, הטיפול התבסס על משלב בעל פעילות אנטי-נגיפית כללית שאינו מכוון ישירות לנגיף. השילוב כלל אינטרפרון-אלפא וריבווירין, היה ממושך וקשה, ואחוזי ההצלחה (sustained virological responseי- SVR) היו נמוכים ועמדו על כ-50%.

בשנת 2011 הוכנסו לשימוש שתי תרופות חדשות, הראשונות בדור חדש של טיפולים - תרופות המכוונות נגד חלבוני הנגיף באופן ישיר, (Direct acting anti-viral agentsי- DAA). מאז, אנו עדים למהפכה חסרת תקדים בתחום הטיפול בנשאי הנגיף. הטיפול כיום כולל משלבים פומיים, ללא זריקות, משכם קצר ופרופיל הבטיחות גבוה. בנוסף, אחוזי ההצלחה בהכחדת הנגיף הם במרבית המקרים גדולים מ-90%.

למרות ההצלחה האדירה הזאת, קיימים עדיין מכשולים רבים בדרך להכחדה כוללת של הנגיף. ניתן לחלקם למכשולים באיתור חולים א-תסמיניים באוכלוסיה (screening), מכשולים בירוקרטיים (מחיר התרופות ומיעוט רופאי הכבד המטפלים), מכשולים הנוגעים לעמידות ומכשולים הנוגעים לאוכלוסיות קשות לטיפול.

לא ניתן כמובן לכסות את שלל הנושאים הללו במאמר אחד. במאמר הנוכחי אסקור בקצרה את התרופות הקיימות בשוק וההתוויות לטיפול ואדון בחלק מהמכשולים להגעה לטיפול יעיל כולל האפשרויות לפתרונם. אדון בנושא בדיקות הסקר לאוכלוסייה בסיכון, באוכלוסיות קשות לטיפול (בעיקר גנוטיפ 3), ובאפשרות להרחיב את מעגל המטפלים כך שיכלול גם רופאי משפחה (3).

התרופות הקיימות לטיפול ב-HCV

בארץ מאושרות מספר תרופות לטיפול ב-HCV במסגרת סל התרופות. התרופות ניתנות לחולים מכל הגנוטיפים בדרגת פיברוזיס מתקדמת ושחמת (F3-4). במסגרת הסל אושר גם שימוש בבדיקות לא פולשניות להערכת פיברוזיס הכוללות פיברוסקאן, פיברוטסט או ביופסיה. התרופות כוללות את המשלב בכדור בודד Elbasvir+grazoprevirי(zepatier) של חברת MSD, והמשלב Ledipasvir+sofosbuvirי(Harvoni) של חברת Gilead והמשלב הכולל 4 כדורים Paritaprevir+ombitasvir+dasabuvir+Exvieraי (Vikerax) של חברת Abbvie.

כמו כן, קיים השילוב Daclatasvir+Sofosbuvirי(Daklinza+Sovaldi) המאחד תרופות של חברת BMS ו-Gilead בשני כדורים נפרדים. כל הטיפולים הנ"ל ניתנים עם או בלי ריבווירין בתלות באוכלוסייה שבטיפול. הטיפול בתרופה Sofosbuvirי(Sovaldi) יכול להינתן במשלב עם ריבווירין וגם עם אינטרפרון וריבווירין.

בדיקת סקר באוכלוסייה לנשאות לנגיף דלקת הכבד מסוג C

ע"פ סקרים שנעשו באוכלוסיות שונות בארץ מוערכת הנשאות הכללית בישראל בכ-2%. אחוזי הנשאות משתנים מ-0.1% בילידי הארץ ועד כ-6% בילידי הרפובליקות הדרומיות של בריה"מ לשעבר. גם בעולם אחוז הנשאים מוערך בכ-2% מכלל אוכלוסיית העולם ואומדנים שונים נוקטים במספר של כ-200 מיליון נשאים. בארץ עומד המספר על בין 100,000-150,000 נשאים.

חלק גדול מהנשאים הללו הם א-תסמיניים ואינם מודעים כלל למצבם. בנשאים אלה, קיימת סכנה של התפתחות שחמת וסיבוכים אחרים הקשורים לזיהום בנגיף, כולל התפתחות מחלות מטבוליות ומחלות אוטואימוניות. הנגיף נקשר גם לשכיחות מוגברת של לימפומה.

החשש הגדול ביותר הוא מהתפתחות סרטן כבד ראשוני (hepatocellular carcinoma), בחולים עם דרגת פיברוזיס מתקדם ושחמת. זיהוי חולים אלה הוא בעל חשיבות עליונה מכיוון שמצריך טיפול, אך גם פעולות "אחזקה" שונות כגון, בדיקת אולטרסאונד בטן חצי שנתית, בדיקה לזיהוי דליות בוושט, חיסון לנגיפי כבד A ו-B, בדיקות סקר לבני משפחה ושינוי אורח חיים ע"מ להקטין פגיעות נוספות בכבד (כגון עודף משקל, וצריכה מוגברת של אלכוהול).

האבחנה מתבצעת באמצעות בדיקת דם פשוטה לנוגדנים לנגיף (anti-HCV), מדובר בבדיקת דם מהירה, קלה וזולה (עלותה כ-30 ש"ח). בנבדק שבו מתגלים נוגדנים יש צורך לבצע בדיקת דם נוספת לעומס נגיפי (PCR) ולבדוק גם את הגנוטיפ, בנוסף יש צורך להעריך את מידת הפיברוזיס באמצעים שציינו לעיל.

תכניות סקר לאוכלוסייה א-תסמינית מבוססות על מספר הנחות יסוד שפורסמו ע"י ארגון הבריאות העולמי הכוללות:

  1. מצב הנבדק צריך להיות בעיית בריאות משמעותית
  2. למצב הנבדק צריך להיות טיפול
  3. צריכים להיות מתקנים קיימים לאבחון וטיפול
  4. צריך תקופת חביון בה המחלה אינה סימפטומטית
  5. צריכה להיות בדיקה לאבחון הבעיה
  6. הבדיקה צריכה להיות מקובלת על האוכלוסייה הנבדקת
  7. צריכה להיות הבנה מנגנונית טובה של מהלך המחלה
  8. צריכה להיות מדיניות מוסכמת במי לטפל
  9. צריך להיות איזון כלכלי בין מציאת מקרים לבין הטיפול באוכלוסייה בכללתו
  10. חיפוש מקרים צריך להיות חלק מתהליך כולל ולא פרויקט חד פעמי.

ב-2008 עדכן ארגון הבריאות העולמי את הגדרות בדיקות הסקר כך שיכללו גם הוכחת יעילות לבדיקת הסקר במניעת תחלואה והכללת תכניות לחינוך, בדיקה, וטיפול במסגרת תכנית כללית. כמו כן, הוגדר שתכנית סקר צריכה לכלול בקרת איכות שתקטין למינימום את הנזקים מהבדיקה ושהתכנית צריכה לשמור על בחירה מודעת, שמירה על פרטיות וכיבוד האוטונומיה של הנבדק וכן שיובטח שוויון בנגישות לבדיקות הסקר והטיפול לכלל האוכלוסייה (4).

כפי שניתן לראות, בדיקת סקר לנגיף דלקת כבד C עומדת במרבית הכללים הללו. הנגיף מהווה בעיית בריאות משמעותית בעולם, קיימת תקופת חביון ארוכה, קיימת בדיקה אבחנתית פשוטה וקיים טיפול יעיל. לכן, בשנת 2010 קיבל ארגון הבריאות העולמי החלטה המכירה בכך שהנגיף מהווה בעיה רפואית עולמית שלא טופלה כראוי. הארגון הכריז שמאחר ומדובר במספרי חולים גדולים ביותר שאינם מודעים למחלתם ואינם מטופלים, העתיד צופן עומס טיפולי וכלכלי אדיר על מערכות הבריאות.

ב-2012 פרסם הארגון את המלצתו למדינות העולם לגבש תכניות לאומיות למגר את הנגיף. בדו"ח שנקרא: prevention and control of viralי hepatitis infection: Framework for global action פורסמה הצעה למרכיבי התכנית והמלצה לכל מדינה להתאים את תכני התכנית למצב המחלה באותה מדינה (5).

כעבור שנה פרסם הארגון דו"ח דו"ח נוסף, המתאר את הנעשה למיגור הנגיף בעולם כולל בישראל. הדו"ח מתאר תמונה עגומה לפיה ישראל נשרכת מאחורי מדינות המערב (ארה"ב, צרפת סקוטלנד ואחרות) בכול הנוגע לתכנית לאומית למיגור המחלה.

במדינות אלה אומצו מספר צעדים למיגור המחלה, לדוגמא בארה"ב, המרכז האמריקאי למניעת מחלות (The US center for disease control - CDC), עדכן את המלצתו בנוגע לבדיקת סקר והמליץ לבדוק לנוכחות הנגיף בכלל האנשים שנולדו בין השנים 1945-65 (דור הבייבי-בום) וכן קבוצות בסיכון, המרכז למניעת מחלות מעריך שמרבית האמריקאים נדבקו עקב התנסות בסמים וחשיפה למוצרי דם בשנות ה-60, ושבצורת בדיקה זו ניתן לזהות כ-80% מנשאי הנגיף בארה"ב. ב-2013 הפכה מדינת ניו-יורק למדינה הראשונה המיישמת המלצה זו בחוק. חשוב לציין כי צורת סקר זו של "עוצבת גיל"(birth cohort), אינה מתאימה כנראה לישראל שבה ההדבקה משתרעת ע"פ שנים רבות והאפידמיולוגיה שונה (6).

במדינת ישראל נעשה מאמץ להפעיל תכנית לאומית למיגור הנגיף ולאיתור נשאים. התכנית נבנית בשיתוף בין המועצה הלאומית לגסטרואנטרולוגיה, מחלות כבד ותזונה, החברה הישראלית לחקר הכבד ומשרד הבריאות. אין עדיין הסכמה לגבי היקף בדיקת הסקר, בעיקר עקב החשש מהמחיר הכלכלי הכבד של טיפול בנשאים שיאובחנו.

צריך לדעת שהתרופות האנטי נגיפיות החדשות יקרות מאוד וקורסים טיפוליים בתרופות שכבר אושרו מתומחרים בארה"ב ובארץ בעשרות אלפי דולרים. מחירי התרופות שטרם אושרו לא פורסמו, אך סביר להניח כי טווח המחירים לא יהיה שונה, ומשלבי תרופות עלולים להגיע למעל 100,000 דולר לטיפול.

עקב כך, קיים חשש בקרב גופים מבטחים (קופות חולים) והרגולטורים (משרד הבריאות) שתכנית סקר לאומית תגרום ל"העמסת" המערכת בחולים רבים ושלא יהיה ניתן לטפל בכולם עקב בעיות תקציביות.

נכון להיום, המלצות החברה הישראלית לחקר הכבד לבדיקות סקר לנגיף דלקת הכבד מטיפוס C כוללות כל אדם שקיבל מנת דם (כולל מוצרי דם או תרומת אברים) לפני 1992, כל אדם שנחשף לסמים בהזרקה ויוצאי מדינות חבר העמים. המלצות אלה אינן מאוגדות כיום במסגרת מחייבת של בדיקת סקר, אך במהלך השנים זוהו כ-25% מהנשאים במסגרות שונות.

חשוב לציין, שבדיקת נוגדנים לנגיף דלקת הכבד מסוג C מנדטורית בקרב כל מטופל שלו הפרעה בתפקודי כבד, או מחלה הידועה כקשורה לנגיף (לדוגמא essential mixed cryoglobulinemia).

אוכלוסיות קשות לטיפול

התרופות האנטי-נגיפיות החדשות מספקות תשובה טובה למרבית החולים ב-HCV. נכון להיום מעל 95% מהמטופלים עם גנוטיפ 1 ובעיקר אלה עם תת סוג 1b, יגיעו להכחדת הנגיף עם אחד מהטיפולים הקיימים. תוצאה חיובית זו אינה מושפעת מתוצאות טיפול קודם ואפילו לא באופן עקרוני מחומרת השחמת. מכיוון שמרבית הנשאים בארץ הם נשאים של גנוטיפ 1b, הרי שבידינו תשובה טובה למרבית החולים.

למרות זאת, קיימות מספר אוכלוסיות שבהן התגובה האנטי-נגיפית עדיין תת מיטבית או שקיימת בהם בעיה בבחירת טיפול. קבוצות אלא כוללות חולים עם זיהום בגנוטיפ 3, חולים עם אי-ספיקת כליות מתקדמת, חולים עם שחמת שאינה מפוצה (מיימת, אנצפלופתיה וכו') וכן חולים שנכשלו בטיפול באחד מהמשלבים החדשים.

לא ניתן לדון בכל האוכלוסיות האלה במסגרת המאמר הנוכחי, ולכן אתמקד בטיפול בנשאים עם גנוטיפ 3. גנוטיפ זה נקשר לאחרונה להתקדמות מהירה לשחמת ולשכיחות מוגברת של סרטן כבד ראשוני. כמו כן גנוטיפ זה קשור יותר מהאחרים להיווצרות כבד שומני והתסמונת המטבולית.

הטיפול בנשאי גנוטיפ 3

הטיפול בנשאי גנוטיפ 3 מתחלק לטיפול בשחמתיים ושאינם שחמתיים. הטיפול בחולים שאינם שחמתיים קל יותר ומניב תוצאות טובות יותר וכולל מספר משלבים:

  1. פג-אינטרפרון (בהזרקה חד שבועית)+ריבווירין (במינון של 1.5 מ"ג לק"ג)+סופוסבוויר למשך 12 שבועות-טיפול זה נוסה בהצלחה בחולים נאיבים ובחולים שטופלו בעבר עם ערכי SVR של 83%. הטיפול נוסה בהצלחה גם בחולים שנכשלו בטיפול קודם של סופוסבוויר וריבווירין. טיפול זה אינו נפוץ היום עקב הרתיעה של חולים רבים מהטיפול באינטרפרון בהזרקה המלווה בתופעות לוואי מרובות.
  2. אופציה נוספת המופיעה בספרות לחולים נאיבים ללא שחמת כוללת טיפול למשך 24 שבועות בסופוסבוויר+ריבווירין. טיפול זה הביא לאחוזי SVR של 94%. גם בחולים מנוסים לא שחמתיים נצפו אחוזי SVR טובים.
  3. הטיפול המומלץ ביותר בחולים שאינם שחמתיים הוא בדקלטסוויר+סופוסבוויר למשך 12 שבועות. במחקר ALLY-3 טופלו חולים בדקלטסוויר וסופוסבוויר ל-12 שבועות ללא ריבווירין. אחוזי ה-SVR היו 97% ו-94% בחולים נאיביים ומנוסים ללא שחמת, בהתאמה.

לעומת אחוזי התגובה הטובים הנצפים בחולים שאינם שחמתיים, אחוזי התגובה במרבית המשלבים היה נמוך בחולים שחמתיים. הטיפול בדקלטסוויר+סופוסבוויר ל-12 שבועות הביא לערכי SVR של 58% ו-69% בחולים שחמתיים נאיבים ומנוסים, בהתאמה. הטיפול בסופוסבוויר+ריבווירין הביא לערכי SVR של 60% בחולים שחמתיים מנוסים. הארכת הטיפול בדקלטסוויר+סופוסבוויר ל-24 שבועות הביאה לעלייה משמעותית ב-SVR בחולי גנוטיפ 3 שחמתיים כולל בחולים עם שחמת לא מפוצה (Child B/C).

בחולים אלה המשלבים המומלצים הם:

  1. פג-אינטרפרון+ריבווירין+סופוסבוויר למשך 12 שבועות
  2. דקלטסוויר+סופוסבוויר עם/ללא ריבווירין למשך 24 או 12 שבועות בהתאמה.

לאחרונה אושר ע"י ה-FDA שילוב חדש של סופוסבוויר+וולפטסוויר (Sofosbuvir+Velpatasvir) לטיפול בנשאים עם גנוטיפ 3. הטיפול החדש של חברת Gilead כולל את אבן הבסיס של סופסבוויר יחד עם מולקולה חדשה ממשפחת מעכבי NS5A. במחקר Astral-3 שפורסם הראה תגובת SVR של 89% בקבוצת החולים המנוסים עם שחמת. תרופה זו אינה נמצאת עדיין בישראל ואינה כלולה בטיפולים המכוסים ע"י סל הבריאות (7).

הרחבת מעגל המטפלים 

אחת מהבעיות הקשות העומדות בפני המאובחנים בנגיף דלקת הכבד מטיפוס C היא היעדר נגישות לרופאי כבד מטפלים. עקב מחירן הגבוה של התרופות הוחלט ע"י סל התרופות שהטיפול יינתן במרכזי כבד. כתוצאה מכך חלק מהחולים המאובחנים נאלצים להמתין תקופה ממושכת לפני קבלת טיפול. מחקר מהתקופה שבה הטיפול כלל אינטרפרון וריבווירין הדגים, שרופאי משפחה מרגישים רמת ביטחון גבוהה באבחנת HCV אך מעדיפים להפנות חולים לטיפולם של רופאי כבד (8).

ב-2011 פורסם הניסיון של תכנית להרחבת מעגל המטפלים ב-HCV במדינת ניו-מקסיקו. התכנית הנקראת The Extension for Community Healthcare Outcomesי(ECHO) בדקה שיטת שילוב רופאי משפחה באמצעות מפגשי וידאו והדרכה ע"י מומחים מאוניברסיטת ניו-מקסיקו. בסיום המחקר הראו החוקרים שלא היה הבדל בתוצאות ה-SVR או בתופעות הלוואי בין ההפטולוגים באוניברסיטה לבין רופאי המשפחה בתכנית (9)

ב-2013 מימן ה-CDC האמריקאי תכנית מיוחדת שהופעלה ביוטה ואריזונה והיתה מבוססת על השיטה שנוסתה לראשונה בניו-מקסיקו. בתכנית גויסו רופאי משפחה מאזורים שבהם היו אוכלוסיות גדולות של נשאי HCV להשתתף בתכנית שכללה מפגשי Teleconference המבוססים על מקרים וייעוץ ע"י הפטולוגים.

רופאי המשפחה השתתפו בתכנית מובנית של כ-10 מפגשים. במשך תקופה של שנתיים השתתפו במפגשים 90 רופאים. אחוז התחלת הטיפול היה 46% כפול מהאחוז הארצי. בבדיקה שהשוותה בין איכות ותוצאות הטיפול בין הפטולוגים מומחים לבין רופאי משפחה שהשתתפו בתכנית נמצא שאיכות ויעילות הטיפול היתה זהה בין הקבוצות. לציין, מרבית הטיפולים היו מבוססי אינטרפרון ורק כשליש היו מבוססי סופסבוויר.

המחברים מציינים, שהמשלבים הפומיים החדשים, שהם קלים ובטוחים לשימוש יאפשרו להרחיב את מעגל המטפלים בקרב רופאי המשפחה (10).

ב-2013 בוצעה סקירת ספרות בנושא זה שפורסמה ב-British Journal of General Practice הסקירה מצאה 16 מאמרים שהשוו תוצאות טיפול בין רופאים ראשוניים לבין רופאים מומחים במרכזים אקדמיים. המחקר לא מצא הבדל בתוצאות בין הקבוצות ומציין כי רופאים ראשוניים במרפאות קהילה, מוסדות גמילה ובתי סוהר, יכולים לטפל בחולי HCV בתנאי שיעברו בדרכה מסודרת ע"י מומחים. הדרכה זו יכולה להיות פרונטלית או באמצעות פגישות ווידאו (11).

המאמרים המצוטטים מראים באופן ברור שאיכות הטיפול בנשאי HCV אינה שונה בין מומחים לרופאים ראשוניים שעברו הדרכה מסודרת. רופאים ראשוניים מטפלים היום בחולים מורכבים במשלב טיפולים הכולל לפעמים תרופות רבות הניתנות בצורה פומית (תרופות ליתר-לחץ דם, אי ספיקת לב, מחלת לב קורונרית וכו") או בזריקות (הפרין קטן מולקולרי, אינסולין וכו').

כיום, כשהטיפולים ל-HCV כוללים ברובם כדורים בודדים במתן פומי למשך זמן קצר, נראה שאין מניעה להרחיב את מעגל המטפלים ולכלול בו רופאי משפחה. החשש שמביעים רופאי הכבד הוא שטיפול שגוי עלול לגרום לעמידות ולפגוע בסיכויי המטופל להגיע ל-SVR, וכן שחלק מהחולים יכולים להחמיר את מחלת הכבד ולהתדרדר תחת טיפול.

את טענות אלה, נכונות ככל שיהיו, ניתן למנוע ע"י הדרכה מתאימה כפי שמצוין לעיל. יתכן שיהיה צורך במתן הרשאה מיוחדת והגבלת הטיפול לחולים מסוימים (לדוגמא, חולים נאיביים ללא שחמת), אך לא יהיה ניתן להגביל הטיפול לאורך זמן למומחים בלבד.

לסיכום, במהלך השנים הקרובות נמשיך לראות תרופות ומשלבי תרופות חדשים נוספים לטיפול ב HCV. עידן טיפול זה מבטיח אחוזי ריפוי של מעל 95% עם מיעוט תופעות לוואי, גם לאוכלוסיות קשות טיפול או כאלה שנכשלו בטיפולי עבר ומשכי זמן קצרים ביותר (יתכן אף טיפול של 4 שבועות). הדרך להכחדת הנגיף עודנה ארוכה אך צעדים משמעותיים נעשו בכיוון הנכון.

 References:

  1. Panel AIHG. Hepatitis C guidance: AASLD-IDSA recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus. Hepatology. 2015;62(3):932-54.
  2. Weil C, Nwankwo C, Friedman M, Kenet G, Chodick G, Shalev V. Epidemiology of hepatitis C virus infection in a large Israeli health maintenance organization. J Med Virol. 2016;88(6):1044-50.
  3. European Association for Study of L. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015;63(1):199-236.
  4. Guidelines for the Screening Care and Treatment of Persons with Chronic Hepatitis C Infection: Updated Version. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva2016.
  5. Chen DS, Locarnini S, Wait S, Bae SH, Chen PJ, Fung JY, et al. Report from a Viral Hepatitis Policy Forum on implementing the WHO Framework for Global Action on viral hepatitis in North Asia. J Hepatol. 2013;59(5):1073-80.
  6. Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, Falck-Ytter Y, Holtzman D, Teo CG, et al. Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945-1965. MMWR Recomm Rep. 2012;61(RR-4):1-32.
  7. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. 2016. http://www.hcvguidelines.org
  8. Clark EC, Yawn BP, Galliher JM, Temte JL, Hickner J. Hepatitis C identification and management by family physicians. Fam Med. 2005;37(9):644-9.
  9. Arora S, Thornton K, Murata G, Deming P, Kalishman S, Dion D, et al. Outcomes of treatment for hepatitis C virus infection by primary care providers. N Engl J Med. 2011;364(23):2199-207.
  10. Mitruka K, Thornton K, Cusick S, Orme C, Moore A, Manch RA, et al. Expanding primary care capacity to treat hepatitis C virus infection through an evidence-based care model--Arizona and Utah, 2012-2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(18):393-8.
  11. Brew IF, Butt C, Wright N. Can antiviral treatment for hepatitis C be safely and effectively delivered in primary care?: a narrative systematic review of the evidence base. Br J Gen Pract. 2013;63(617):e842-51.

הכתבה הינה בתמיכת חברת BMS, ללא מעורבות בתוכן
 1392IL16PR09182 200716

נושאים קשורים:  חדשות,  סקירה,  HCV,  הפטיטיס C,  שחמת,  בדיקות סקר,  תרופות להפטיטיס C,  Flaviviridae,  ישראל
תגובות