פרפור פרוזדורים

השוואה בין Dabigatran ל-Warfarin בטיפול בפרפור פרוזדורים

במחקר המבוסס על מודלים ממוחשבים נבחן יחס העלות/תועלת בטיפול ב-dabigatran לעומת טיפול ב-warfarin בקרב חולי פרפור פרוזדורים בבריטניה. החוקרים מסכמים כי לא ברור שטיפול ב-Dabigatran עדיף

11.01.2012, 12:00

פרפור פרוזדורים הוא הפרעת קצב שכיחה ביותר, ובבריטניה מעריכים כי שכיחותו עומדת על כ-10% בקרב בני 75 ומעלה. כמו כן מוערך כי פרפור פרוזדורים כרוך בעלייה של פי חמישה בסיכון לשבץ איסכמי.

הטיפול הנהוג כיום בפרפור פרוזדורים הוא טיפול נוגד קרישה באמצעות warfarin. לתרופה זו טווח תרפויטי צר, ויש הבדלים משמעותיים בתגובה לטיפול בין מטופלים שונים. לפיכך הטיפול דורש ניטור תכוף באמצעות בדיקות INR חוזרות.

Dabigatran היא תרופה חדשה נוגדת קרישה, אשר פועלת באמצעות עיכוב ישיר של תרומבין. יתרונה העיקרי הוא שאין צורך בניטור קבוע בעת נטילתה. מחקר RE-LYי(Randomized Evaluation of Long term Anticoagulation Therapy) בחן את יעילות הטיפול בשני מינונים – 110 מ"ג פעמיים ביום ו-150 מ"ג פעמיים ביום. נמצא כי שכיחות אירועי השבץ או התסחיפים הסיסטמיים בקרב מטופלים שנטלו את המינון הנמוך יותר של dabigatran הייתה דומה לזו שנמצאה בקרב מטופלים ב-warfarin, ונמוכה יותר בקרב מטופלים שנטלו את המינון הגבוה יותר (RR 0.66 95%CI 0.53-0.82 P=0.0001). שכיחות ארועי הדמם החמורים בקרב מטופלים שנטלו את המינון הגבוה יותר של dabigatran הייתה דומה לזו שנמצאה בקרב מטופלים ב-warfarin , אולם נמוכה יותר בקרב מטופלים שנטלו את המינון הנמוך.

ה-FDA אישר את השימוש ב-dabigatran לטיפול בסובלים מפרפור פרוזדורים, במינון הגבוה יותר בלבד. ה- European Medicines Agency אישרה את שני המינונים, תוך ציון כי המינון הגבוה יותר מיועד לטיפול בצעירים מגיל 80 והמינון הנמוך – במבוגרים מגיל 80, או כאשר הסיכון לקרישיות יתר נמוך והסיכון לדמם גבוה.

מחקר זה בחן את היחס בין העלות לתועלת בטיפול ב-dabigatran לעומת טיפול ב-warfarin באמצעות מודל ממוחשב שיצר מדגמים של 50,000 מטופלים ותוך שימוש בפרמטרים שהתקבלו ממחקר RE-LY (שיעורי מחלות שונות, שיעורי הפסקת הטיפול, היארעות אירועים קרדיווסקולאריים וכדומה) ופרמטרים של האוכלוסייה הכללית בבריטניה. לדוגמא – הוערך כי 63.6% מהמטופלים הם גברים, הגיל הממוצע הוא 71.5 שנים, ציון CHADS הממוצע הוא 2.1 ו-50.4% מהמטופלים לא טופלו בנוגדי ויטמין K בעבר.

על פי המודל נמצא כי הטיפול ב-dabigatran במינון של 110 מ"ג ו-150 מ"ג הביא להארכת חיים ממוצעת של 1.1 ו-2.4 חודשים, בהתאמה בהשוואה לטיפול ב-warfarin. טיפול במינון של 110 מ"ג הביא להארכת חיים בהשוואה ל-warfarin ב-86% מהמדגמים, וטיפול במינון הגבוה יותר – ב-94% מהמדגמים.

העלות עבור כל שנה של הארכת החיים לעומת טיפול ב-warfarin, כאשר איכות החיים נלקחה בחשבון (QALY – Quality Adjusted Life Years) הייתה 43,074 ליש"ט ל-QALY בטיפול במינון של 110 מ"ג ו-23,082 פאונד סטרלינג במינון הגבוה.

לא נמצאו קריטריונים ברורים (כגון גיל, דירוג במדד CHADS וכדומה) שבהתקיימם יחס עלות/תועלת בטיפול ב-dabigatran היה שונה משמעותית מאחרים. במרכזים שבהם ה-INR נשמר בטווח הטיפולי בלפחות 65.5% מהזמן בממוצע היה היחס נמוך יותר.

החוקרים מסכמים כי ל-dabigatran כמה יתרונות על פני warfarin – הטיפול בו אינו דורש ניטור קבוע, התגובה לטיפול ניתנת לחיזוי בדיוק רב יותר ויש פחות אינטראקציות בין תרופתיות. עם זאת, יש לו גם כמה חסרונות – היעדר הניטור אינו מאפשר ניטור של ההיענות לטיפול, ההיענות צפויה להיות נמוכה יותר בשל מינון דו-יומי, לא קיים אנטידוט לטיפול לשימוש במקרי דמם, המינון עבור קשישים, סובלים מאי-ספיקת כליות או מטופלים באמיודארון אינו ברור מספיק, והיעילות והבטיחות לטווח ארוך (מעבר לשנתיים) אינן ברורות.

המחקר הדגים כי יחס העלות תועלת של dabigatran הוא נמוך יחסית (בהשוואה לטיפול ב-warfain) עבור מטופלים שאצלם איזון INR נשמר היטב. עם זאת, ייתכן שבמקרים מסוימים, כגון פולימורפיזם גנטי בגנים CYP2C9 או VK0RC1, שבהם התגובה ל-warfarin שונה, הטיפול ב-dabigatran יהיה יעיל יותר. נוסף לכך, לא נבחן יחס עלות/תועלת של נוגדי קרישה חדשים אחרים כגון apixaban ו-rivaroxaban.

לסיכום, לדעתם של החוקרים פיתוח נוגדי קרישה חדשים הוא מבורך, אך דרוש מחקר נוסף כדי להגדיר את מקומם בטיפול במניעת אירועי קרישיות יתר בקרב הסובלים מפרפור פרוזדורים.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Pink et. al., Dabigatran etexilate versus warfarin in management of non-valvular atrial fibrillation in UK context:quantitative benefit-harm and economic analyses, BMJ. 2011 Oct 31;343:d6333

נושאים קשורים:  פרפור פרוזדורים,  warfarin,  dabigatran,  מחקרים
תגובות