אנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA) היא מחלה אוטואימונית נרכשת המאופיינת בייצור נוגדנים לתאי הדם האדומים של החולה. AIHA מחולקת לשני סוגים, על פי טמפרטורת הפעולה האופטימלית של הנוגדנים (warm AIHA לעומת CHD – cold hemagglutinin disease). המחלה יכולה להופיע בפני עצמה, או להיות משנית למחלה לימפופרוליפרטיבית, לזיהומים, לגידולים ולחסר חיסוני. חומרת המחלה תלויה במאפייני הנוגדן, בפעילות המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית וביעילות התגובה האריתרובלסטית.

אנמיה המוליטית (אילוסטרציה)

אנמיה המוליטית (אילוסטרציה)

הטיפול המקובל ב-warm AIHA הוא טיפול בסטרואידים כקו טיפולי ראשון, המוביל לתגובה אצל כשני שלישים מהמטופלים. שאר המטופלים נזקקים לטיפולים נוספים, וביניהם כריתת טחול (60%– 75% מהמטופלים מגיבים לטיפול זה) וטיפולים אימונוסופרסיביים (40%–60% מהמטופלים מגיבים לטיפול).
לגבי CHD, טיפול בסטרואידים מוביל לתגובה ב-14% מהמקרים בלבד, ויעילותם של טיפולים נוספים כגון alkylating agents ,interferon alpha ,low-dose cladribine היא מוגבלת.

Rituximab הוא נוגדן כימרי מונוקלונלי ל-CD20 שפותח לטיפול בממאירויות לימפופרוליפרטיביות, ונמצא יעיל גם לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, בזאבת, בטרשת נפוצה ובמחלות המטולוגיות אוטואימוניות כגון ITPי(idiopathic thrombocytopenic purpura) ו-TTPי(Thrombotic thrombocytopenic purpura), וכן AIHA. טיפול ב-rituximab הוביל לתגובה ב-60% ממקרי warm AIHA ו-CHD, ושילוב של rituximab ו-fludarabine הוביל לתגובה ב-75% ממקרי CHD.

עד כה נבחן במחקרים טיפול במינונים גבוהים יחסית של rituximab – אותם מינונים שיועדו במקור לטיפול בלימפומות (LD-rituximab 375mg/mq/week למשך 4 שבועות). טיפול במינון מופחת (LD-) נמצא יעיל לגבי ITP, ובמחקר זה נבחנה יעילותו לגבי AIHA, בשילוב עם פרדניזון.

מדובר במחקר phase 2, שבוצע ב-3 מרכזים רפואיים באיטליה בשנים 2008–2011, וכלל מטופלים מעל גיל 18 שסבלו מ-AIHA ללא גורם ברור, או מחלות חיסוניות, זיהומיות או ממאירות אחרות. הטיפול ניתן במינון של 100מ"ג אחת לשבוע במשך 4 שבועות, בשילוב עם פרדניזון במינון של 1mg/kg/d במשך 30 יום. לאחר מכן המינון הורד בהדרגה.

במחקר נכללו 14 משתתפים שסבלו מ-warm AIHAי(57% נשים, חציון הגיל 56), ו-9 משתתפים שסבלו מ-CHDי(89% נשים, חציון הגיל 61). 8 מטופלים בכל קבוצה סבלו מחזרה של המחלה לאחר טיפול בסטרואידים, ו-6 מטופלים שסבלו מ-warm AIHA ומטופל אחד שסבל מ-CHD טופלו לראשונה במסגרת המחקר. כל המטופלים השלימו את הטיפול ומעקב במשך 6–35 חודשים.

שיעור התגובה לטיפול באופן כללי היה 82.6% לאחר חודשיים, 91.3% לאחר 6 חודשים ו-84.2% לאחר 12 חודשים. לגבי warm AIHA היו שיעור התגובה לאחר חודשיים 100%, וכל התגובות נותרו גם לאחר 12 חודשים לפחות. לגבי CHD, שיעור התגובה היה נמוך יותר – 55.6% לאחר חודשיים, 77.7% לאחר 6 חודשים ו-66.7% לאחר 12 חודשים. חציון משך הזמן עד לתגובה היה 16 יום לגבי warm AIHA ו-19 יום לגבי CHD.

חלק מהמטופלים שסבלו מהתקף נוסף (relapse) טופלו פעם נוספת ואף פעמיים נוספות באותו מינון, והשיגו תגובה לטיפול גם בפעמים הבאות.

הטיפול נסבל היטב, ולא ארעו תופעות לוואי משמעותיות.

התגובה הקלינית הייתה מלווה כמובן בשיפור במדדי ההמוליזה, וכן בירידה ברמות מרקרים כגון ציטוקינים (IFN γ ,IL-12 ,TNF-α ,IL-17). לפיכך נראה כי ההשפעה הקלינית מושגת באמצעות פעילות אימונו-מודולציה.

החוקרים מסכמים כי טיפול ב-rituximab במינון נמוך בתוספת טיפול קצר בסטרואידים הוא יעיל ובטוח לטיפול ב-AIHA, בעיקר לגבי warm AIHA שבה שיעור התגובה לטיפול דומה לשיעור במינון סטנדרטי של rituximab. יש צורך במחקרים מבוקרים על מנת לברר את משך התגובה ואת ה-steroid sparing effect. ייתכן כי במחלת CHD, שבה נראית במקרים רבים לימפו-פרופליפרציה קלונלית במח העצם, דרוש טיפול במינון הסטנדרטי של rituximab.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Barcellini et al.;Low dose rituximab in adult patients with idiopathic autoimmune hemolytic anemia: clinical efficacy and biological studies, Blood. 2012 Jan 20. [Epub ahead of print]

תחומים: המטולוגיה, פנימית. קרישת דם