תסחיף ריאתי

האם ניתן לשלול תסחיף ריאתי במרפאה ראשונית?

במחקר פרוספקטיבי שנערך בהולנד נמצא כי שלילת תסחיף ריאתי באמצעות Wells rule בשילוב עם בדיקת D-dimer, אפשרית ברגישות גבוהה, גם במסגרת מרפאה ראשונית

17.10.2012, 09:00

כאב פלאוריטי בחזה או קוצר נשימה שאינו מוסבר הם במקרים רבים דילמה אבחנתית, שכן יש להבחין בין מצבים שפירים כגון כאבי שרירים או זיהום ריאתי לבין תסחיף ריאתי ( pulmunary embolism), שהוא מצב מסכן חיים. מכיוון שתסמיני תסחיף ריאתי עלולים להיות קלים, ושיעור התמותה עקב תסחיף ריאתי הוא גבוה, לרופאים ראשוניים רבים סף נמוך להפניית המטופל לבירור נוסף, ורק 10%–15% מהמטופלים המופנים לבירור בחשד לתסחיף ריאתי אכן סובלים מכך.

תסחיף ריאתי (מתוך סרט המחשה, מקור: יוטיוב)

תסחיף ריאתי (מתוך סרט המחשה, מקור: יוטיוב)

כמה כלים תומכי החלטה פותחו כדי לסייע בשלילת תסחיף ריאתי, והשכיח שבהם הוא Wells rule, הכולל שבעה פריטים (סימנים קליניים של DVT, אבחנה אחרת שסבירותה גבוהה יותר, קצב הלב, הגבלה בתנועה או ניתוח לאחרונה, תסחיף ריאתי או DVT בעבר, שיעול דמי וממאירות). הציון נע בין 0 ל-12.5, וציון של 4 או פחות נחשב כמעיד על סיכון נמוך. מחקר גדול שנערך במרכזים שניוניים הדגים כי ציון של 4 או פחות, בשילוב עם בדיקת D-dimer שלילית, מאפשר שלילה של אבחנת תסחיף ריאתי ללא צורך בבדיקות הדמיה נוספות.

מחקר זה נועד לבחון את השימוש ב-Wells rule במסגרת מרפאה ראשונית. המחקר נערך בהולנד ונכללו בו 598 משתתפים שלגביהם הועלה חשד לקיום תסחיף ריאתי במרפאה ראשונית. הרופאים חישבו את הציון על פי Wells rule, וכן ערכו בדיקת D-dimer איכותית (qualitative) במרפאה עצמה (point of care D-dimer test). כל המשתתפים הופנו לבירור במרכז שניוני, ועברו בירור על פי הפרוטוקול המקומי. תסחיף ריאתי נשלל או אושר על בסיס כלל המידע הזמין, כולל בדיקת CT ומעקב של שלושה חודשים.

73 מקרים של תסחיף ריאתי אובחנו בקרב המשתתפים (12.2% מכלל המשתתפים). על פי הציון במדד Wells rule ובדיקת D-dimer שלילית ניתן היה לזהות 272 מהמשתתפים כבעלי סיכון נמוך (כלומר יעילות של 45.5%). מתוך המשתתפים שזוהו כבעלי סיכון נמוך, 4 אובחנו כסובלים מתסחיף ריאתי (כלומר שיעור false negative של 1.5%, 95%CI 0.4-3.7%).

בהתאם לכך חושבה רגישות השיטה כ-94.5% (95%CI 86.6-98.5%), והספציפיות שלה כ-51.0% (95%CI 46.7-55.4%).

החוקרים מסכמים כי Wells score של 4 או פחות בשילוב עם תוצאה שלילית בבדיקת D-dimer המבוצעת במרפאה עצמה, מאפשרים שלילה של תסחיף ריאתי בסבירות גבוהה. עם זאת יש צורך במחקרים נוספים על מנת לברר אם גישה זו ישימה וכדי לבדוק את השלכותיה הכלכליות ואת ההשלכות מבחינת המטופל.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Geersing et al.; Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care:prospective cohort study, BMJ. 2012 Oct 4;345:e6564

נושאים קשורים:  תסחיף ריאתי,  Wells rule,  Wells score,  מחקרים
תגובות
 
אליעזר אלקלעי
18.10.2012, 00:09

הכל נכון, אבל באיזה מרפאה ראשונית בארץ ניתן לבדוק d-dimer?