חדשות

"רופאי משפחה רבים לא מודעים לטיפולים החדשים בהפרעות שינה"

כך אומר בראיון ל"דוקטורס אונלי" ד"ר אייל רוזנצוייג, מנהל המרפאה החדשה לנושא שנפתחה לפני שלושה חודשים ב"איכילוב"

כ-10%מהאוכלוסייה הבוגרת, ולא 4% כפי שחשבו בהערכות ראשונות בשנות ה-90, סובלים מהפרעות נשימה בשינה; כך אומר ד"ר אייל רוזנצויג, שמאז יוני האחרון מנהל מרפאה חדשה לטיפול בהפרעות נשימה בשינה ונחירות במרכז הרפואי "איכילוב" בתל-אביב. "בדרך כלל נדרש טיפול לבני 60-40 – אך גם צעירים יותר סובלים מן ההפרעה".

לדבריו, "זוהי המרפאה היחידה כיום בישראל שמעניקה טיפול כוללני: מגוון רחב של טיפולים בכללם גם כירורגיים ומשולבים, כולם תחת קורת גג אחת. ולא, אין מדובר בעוד מעבדת שינה", מסביר ד"ר רוזנצוויג בראיון ל"דוקטורס אונלי".

"מערך האבחון והטיפול בהפרעות נשימה בשינה נושא בחובו כשל משמעותי ברמה הכלל ארצי"

המרפאה היא חלק ממערך הא.א.ג, כירורגיה ראש וצוואר, פה ולסתות ופועלים בה רופאים-מומחים בתחומים ספציפיים רבים. המרפאה פועלת בשיתוף פעולה עם  שירות הדיאטה ומסתייעת בשירותי מכון השינה למבוגרים בבית החולים. ד"ר רוזנצוייג מספר כי הוא עוסק בתחום מאז שנת 2000, בתחילה בבית החולים "שיבא" ומאז יוני האחרון באיכילוב.

מדוע חשוב כל-כך לדעת שקיים שירות כזה? האם הרופאים אינם יודעים עליו?

ד"ר אייל רוזנצוויג

ד"ר אייל רוזנצוויג

"מסתבר שהרבה רופאים, בעיקר רופאי משפחה אבל גם לא מעט רופאי א.א.ג, אינם מודעים לטיפולים הנוספים שקיימים מעבר לשימוש במכשיר ה-C-PAP. הרופא מפנה את מטופליו המתלוננים על הפרעות נשימה בשינה והפרעות שינה אחרות למעבדות השינה. כמותן יש בלא מעט בתי חולים ציבוריים, ממשלתיים וגם של "כללית", בנוסף למכון האבחון שבמסגרת "מור" שפתחה "כללית" לא מכבר, ומכוני השינה הפרטיים ברשת "אסותא".

"הרופאים מכירים את ניתוח ה-UPPP, אך הם אינם מודעים לשינויים שהוכנסו בפעולה זו, כמו גם לשורה ארוכה של פעולות כירורגיות אחרות"

"זמן ההמתנה לבדיקות השינה המבוצעות בהן התקצר בשנים האחרונות ועומד על כשבועיים-שלושה, אבל מה קורה כאשר מטופל שב לרופא שלו ומתברר שלא הותאם לו טיפול או כלל לא הוצע טיפול, או במקרים אחרים עצם האבחון לוקה בחסר ונדרשות בדיקות נוספו?  לא אחת, תגובת הרופא היא: 'מצטער בשבילך, אבל כנראה שאין מה לעשות' ובזה נגמר העניין והמטופל מתוסכל. אנחנו גם יודעים היום כי לא אחת, מטופלים רבים פשוט לא מסתדרים עם ה-C-PAP וגם לא עם ההתקן הדנטאלי".

מדוע?

"הטיפול באמצעות מכשירי ה-C-PAP  וההתקן הדנטאלי בפה זוכים להיענות נמוכה והסיבות לכך מרובות: עלות המכשיר, הקושי הפיזי להירדם עם מכשיר כזה בפה או על הפנים. אבל גם דימוי עצמי: גיל ונסיבות רפואיות שונות".

מקובלת הדעה כי הפרעת נשימה בשינה היא גם תוצאה של עודף משקל

"בהחלט. עודף משקל הוא גורם סיכון משמעותי להתפתחות הפרעת נשימה בשינה. אלא שלפחות שליש מהסובלים מהפרעה זו הם דווקא בעלי משקל גוף תקין או עודף משקל קל בלבד. רק בקרב אחוזים בודדים מן הסובלים מהפרעת נשימה בשינה, המשקל מהווה גורם יחידני. במקרים אלו מדובר בחולים עם MORBID OBESITY. סיכויי ההצלחה של טיפול דיאטטי בלבד עבורם אינם עולים על 5%-10%".

 מה בנוגע לטיפול בקשישים, בני ה-70 ומעלה?

"כאן מצב בריאותו הכללי של המתלונן מהווה גורם עיקרי בשיקול הדעת. נבדקים מעל גיל 70 שנמצאו סובלים מהפרעת נשימה בשינה אך לא צברו עד גיל זה סיבוכים כל שהם של ההפרעה, אינם צפויים לפתח סיבוכים ולכן אין צורך בטיפול כמניעה להתפתחות לחץ דם או מחלות לב וכלי דם בקבוצת אוכלוסייה זו.

"כמובן שגם בחולים אלו ניתן לטפל במידה והפרעת הנשימה גורמת להם לפגיעה באיכות החיים עקב עייפות משמעותית או פגיעה בחיי החברה והזוגיות. אבל אוכלוסיית היעד המשמעותית להפניה לטיפול היא זו שבהיעדר פתרון להפרעת השינה שלהם עלול מצבם להוביל לסיבוכים שונים, בעיקר מחלת לב וכלי דם".

יש סטטיסטיקה לגבי הנושא הזה?

"בוודאי. ההסתברות לאירוע לבבי עקב הפרעת נשימה בשינה היא פי 2 מהרגיל. להופעת יתר לחץ דם – ההסתברות היא כבר פי 2.5, לאירוע מוחי – פי 1.5 ולמעורבות בתאונת דרכים פי 2.

"ההפרעה נובעת ברוב המקרים ממבנה צר של בית הבליעה. בזמן ערות, יש מנגנון טבעי שמפצה על כך, אבל בשינה מנגנון הפיצוי מתערער עקב הירידה הטבעית במתח השרירים ונוצרת חסימה של מעבר האוויר הלועי. הפגיעה בשינה עלולה לגרום לעתים קרובות לעייפות וישנוניות עד כדי הירדמות בלתי נשלטת במיוחד במצבים של פעילות מונוטונית כדוגמת נהיגה. כאשר הפרעת הנשימה בשינה היא משמעותית עולה הסיכון למעורבות בתאונת דרכים כדי פי 3 מהרגיל והתאונות הנובעות מהרדמות על ההגה הן מהקשות ביותר.

"בנוסף, ממחקרים רבים עולה, כי הסיכון לתמותה בטווח של 15-10 שנים מיום האבחון, מוכפל אצל נבדקים שאובחנו במעבדת השינה ואינם מקבלים טיפול. מחקרים אחרים מצביעים על צריכה גבוהה של שירותי בריאות בקרב חולים שאינם מאובחנים או מטופלים, הן ביחס לאוכלוסייה הכללית והן ביחס לחולים מטופלים".

אילו סוגי טיפול בבעיה זאת ניתנים לביצוע, אבל למיטב הערכתך ומניסיונך, הרופאים עצמם אינם מודעים דיים לקיומם?

"בצד השמרני, טיפול הנעשה באמצעות התקן דנטאלי (מנשך) שיושב על השיניים. המודעות לקיומו החלה עולה בשנים האחרונות אך טיפול זה איננו מצוי בסל הבריאות. עלות התקן טוב – כלומר באיכות גבוהה, שאיננו גורם לסיבוכים – עשויה להגיע לכ-5,000 שקל.

"בצד הכירורגי, הרופאים מכירים את ניתוח ה-UPPP בו מסירים את השקדים והענבל אך הם אינם מודעים לשינויים שהוכנסו בפעולה זו, כמו גם לשורה ארוכה של פעולות כירורגיות אחרות שפותחו בשנים האחרונות ומאפשרות ביצוע פעולות בטוחות עם סיכויי הצלחה גבוהים משמעותית ביחס למה שהיה מוכר בעבר".

למה כוונתך?

"הפורמטים הראשונים של ניתוחי ה-UPPP היו בעייתיים. הופיעו בהם שיעור גבוה של סיבוכים ושיעורי ההצלחה היו נמוכים. אבל כיום, כל מטופל שמופנה במסגרת היחידה שלנו לביצוע ניתוח עובר ראשית סדרה נרחבת של בדיקות מקדימות: וידיאו אנדוסקופיה של בית הבליעה; הליך נוסף של הדמיה באמצעות CT לשם אבחון בעיות ואיסוף נתונים מפורט; כאשר מסתמנת שיטת הניתוח המתאימה בהתאם לנתונים – המטופל עובר בדיקה אנדוסקופיה שנייה, בשינה מושרית. הוא מקבל חומר הרדמה במינון נמוך מאוד בהשגחת רופא מרדים. הוא נכנס למצב של שינה כמעט טבעית למשך כ-20 דקות ואז מתקבלת תמונה ברורה ומדויקת יותר של מנגנון חסימת בית הבליעה שלו.

"התאמת סוג הניתוח היא אינדיווידואלית, מה שמעלה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה. יש כיום למעלה מ-10 סוגי פעולות כירורגיות הנעשות באופן רוטיני ועוד פעולות אחרות פחות שגרתיות המבוצעות בהתאם לצורך".

תוכל לפרט יותר לגבי סוגי הפרוצדורות הניתוחיות?

"הטפול הכירורגי המתקדם מתאפיין כיום בגישה רב-מוקדית, ולעיתים רב-שלבית. גישה זו התפתחה רק בשנים האחרונות. היא מאפשרת שיפור ניכר מאוד בשיעורי ההצלחה הניתוחית בטיפול בהפרעת נשימה בשינה. מגוון הטיפולים הכירורגיים כולל ניתוחים בבית הבליעה העליון, ניתוחי בית הבליעה הפומי, ניתוחי בית הבליעה התחתון, ניתוח לקידום הלסתות וניתוח להרחבת הלסתות. הצלחות הניתוחים תלויות ביכולת אפיון הפרעת השינה ובטופו-דיאגנוזה המדויקת, המבוצעת כאמור באמצעים קליניים ודימותיים חדישים, ובהתאמת סוג הניתוח לממצאים אלו.

"מודעות ציבור הרופאים לבעיה נמוכה. רבים מן הנבדקים שאובחנו פשוט אינם מטופלים"

"תנאי מובנה להצלחת הגישה הטיפולית הזו  הוא שליטה במגוון רחב ככל האפשר של סוגי הניתוחים".

הפרוצדורה הללו מצויות בסל הבריאות?

"כן. ההפניה למרפאה נעשית דרך טופס 17 של קופת חולים וכל ההליך מכוסה על ידי הקופה".

 נחזור לרגע לטיפול השמרני הוותיק של התקן דנטאלי. האם סדרת הבדיקות המקדימות נדרשת גם לגביו?

"כן. במרפאה שלנו מצוי גם ההתקן הדנטאלי והוא מותקן בפיו של המטופל על-פי התאמה אישית בלבד. סדרת הבדיקות שהוא עובר מאפשרת לנבא במידה גדולה של הצלחה, אם להתקן סיכוי ש'יעבוד' או שלא. הבעיה בסוג הטיפול הזה היא אי הוודאות שההתקן אכן יהיה אפקטיבי. אם מטופל רוכש התקן כזה ולא מושגת המטרה שלו בפתרון בעיית הפרעת הנשימה בשינה -  אין מה לעשות בהתקן והרבה כסף פשוט 'הולך לפח'.

"לא משתמשים בהתקן שאיכזב, כיוון שנבנה בהתאמה אישית על-פי מבנה הפה ומערכת השיניים של המטופל. לכל אחד מאיתנו המבנים הללו שונים זה מזה".

-מה הסיבה, להערכתך לאי הידיעה של הרופאים עצמם לקיומם של טיפולים מתקדמים במגוון כה רחב?

"אני סבור, לאחר שנות הניסיון שצברתי, כי מערך האבחון והטיפול בהפרעות נשימה בשינה נושא בחובו כשל משמעותי ברמה הכלל ארצית. בעוד שהיצע וזמינות האבחון גבוהים במיוחד, בצד הטיפולי ההיצע והזמינות של מגוון הטיפולים הוא מצומצם ולכן גם מודעות ציבור הרופאים אליו נמוכה. רבים מן הנבדקים שאובחנו פשוט אינם מטופלים.

"לכשל הזה משמעויות בריאותיות רציניות הן מההיבט האישי אבל יש להן גם משמעותיות כלכליות מההיבט המערכתי. הטיפול בכשל הזה צריך להיות באמצעות הגדלת זמינות הטיפולים המתקדמים המוצעים למי שנזקק להם והגברת המודעות לקיומם בקרב אוכלוסיית הרופאים".

האם העיסוק בטיפול בהפרעות נשימה בשינה דורש התמחות ייעודית?

"כאשר התחלתי לעסוק בתחום, הידע וארסנל הטיפולים היו עדיין מצומצמים. מטבע הדברים לא היו מסלולי הכשרה מסודרים. מאז אני מלווה את התפתחות התחום תוך שמירה על קשר מקצועי הדוק עם מומחים אחרים בארץ ובעולם ומשתדל לבחון וליישם את שיטות הטיפול המתקדמות, כך שאפשר להגיד שאני התפתחתי ומתפתח עם התפתחות התחום כולו. אין ספק שמי שירצה להיכנס ולעסוק בתחום זה היום יצטרך לעבור תהליך הכשרה. היום כבר קיימים בעולם קורסים ייעודיים לטיפול בהפרעות נשימה בשינה ואני מניח שבעתיד הקרוב נראה גם תוכניות FELLOWSHIP בתחום".

נושאים קשורים:  חדשות,  מכון לטיפות בהפרעות נשימה בשינה,  ד"ר אייל רוזנצוויג,  דום נשימה חסימתי בשינה,  CPAP,  אף אוזן גרון,  המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי,  המרכז הרפואי ת"א,  המרכז הרפואי "איכילוב-תל אביב"
תגובות
 
דר דוד כהן
22.09.2014, 22:12

נושא חשוב אבל חבל שבחרתם בכותרת שלילית העוסקת בחוסר ידיעה של רופאי משפחה במקום בנושא עצמו!

אהוד הר שמש
26.09.2014, 21:23

קדימה, בוא תלמד אותנו- הרצאות, מצגות שיועברו במייל של הקופה, סיורים אצלכם במרפאה...אתה וודאי רוצה לחלוק את הידע עם כולם

פרופ שלמה וינקר
28.09.2014, 21:37

אני מבין שמדובר בכתבה עם פרסומת גלויה למרפאתו של ד"ר רוזנצוויג,
המלצתי כיו"ר איגוד רופאי המשפחה תהיה לא לשלוח אף מטופל לרופא המתנשא הזה.
שילמד קודם כל מה זה כבוד הדדי, צניעות ודרך ארץ לפני שהוא פותח בפרסומת למרפאה שלו.

רופאי המשפחה יודעים הרבה יותר ממה שהוא חושב, קוראים ומתעדכנים בספרות ויודעים גם לקרוא ולהבין מתי מדובר בפרסומת ומתי מדובר ברופא רציני.

פרופ' וינקר
יו"ר איגוד רופאי המשפחה

ד"ר ראול
28.09.2014, 21:53

מסכים עם כל מילה של פרופ' וינקר. מי שלא מכבד את העמיתים שלו בטח שלא מכבד את המטופלים שלו. עכשיו רוב רופאי המשפחה יודעים לאן לא להפנות את המטופלים שלהם.