מחקרים

שבץ מוחי ונוגדי קרישה: לא תמיד הטיפול החדש הוא היעיל ביותר

הרופאים בישראל מיהרו לאמץ טיפול בנוגדי קרישה חדשים בשל נוחות השימוש בהם; אך במחקרים הוכח, שטיפול בנוגד קרישה ותיק ומוכר (קומדין) מספק הגנה דומה מפני שבץ מוחי

מבחנות, בדיקת דם (צילום: אילוסטרציה)
מבחנות, בדיקת דם (צילום: אילוסטרציה)

המחבר הוא רופא בכיר, מומחה ברפואה פנימית ובהמטולוגיה, אחראי מרפאת הקרישה בבית חולים "העמק"

בשנים האחרונות התרחשה מהפכה בתחום מניעת שבץ מוחי, עם פיתוחם של נוגדי קרישה חדשים שנועדו למנוע שבץ מוחי באנשים עם פרפור עליות.

הכללתם של הנוגדים החדשים (פרדקסה, קסרלטוואליקוויס) בסל הבריאות הממלכתי הפכה את חייהם של הרופאים לקלים יותר, בהשוואה לשימוש בנוגד הקרישה הוותיק וורפרין (קומדין) פחת הצורך לעקוב אחר היענות המטופל לטיפול באמצעות בדיקות דם תקופתיות, לקביעת רמת קרישיות הדם.

נוגדי הקרישה החדשים ניטלים במינון קבוע, וההשפעה שלהם על רמת הקרישה אינה מושפעת ממזונות כאלה ואחרים. לחלק מנוגדי הקרישה יש אמנם אינטרקציות עם תרופות מסוימות, אם כי בשיעור מופחת בהשוואה לקומדין.

ברור, איפוא, מדוע הרופאים אימצו את הנוגדים החדשים, תוך זניחת הקומדין. אבל אליה וקוץ בה: הנהירה אחרי נוגדי הקרישה החדשים אינה משפרת בהכרח את בריאות המטופלים ואינה מבטיחה להם את ההגנה הטובה ביותר מפני שבץ מוחי. אחת הסיבות שעודדו את הרופאים להעדיף את נוגדי הקרישה החדשים היו מחקרים שהצביעו על עדיפות במניעת שבץ ותמותה בקרב תרופות אלה בהשוואה לקומדין.

לאחרונה התגלה, שחלק מהמחקרים לקו בבעיות מתודולוגית מהותיות. ד"ר מוריי טראסלר מקנדה הוכיח במאמר שפירסם בכתב העת British Columbia Medical Journal, כי קיימת הטיה במחקרים על נוגדי הקרישה החדשים: שיעור השמירה על הטווח התרפויטי של קומדין (TTR, שהוא פרק הזמן שבו נוגד הקרישה יעיל במניעת שבץ) היה נמוך. טווח זה נמדד בבדיקת רמת קרישיות (מדד שנבחן באמצעות בדיקת INR) לאורך זמן. במחקרים השונים פרק הזמן שבו נשמר הטווח התרפוטי במחקרים השונים שהשוו בין קומדין לנוגדים החדשים נע בין 55 ל-64 אחוזים.

ברמות TTR שכאלה, אף טיפול לא יהיה יעיל. אך כאשר המטופל מצליח לשמור על הטווח התרפויטי של INR יותר מ-72 אחוזים מהזמן, הקומדין מגן טוב יותר מפני תמותה, אירועים מוחיים ודימומים בהשוואה לנוגדי הקרישה החדשים. מחקר שפורסם בכתב העת Lancet מראה, כי ברמת TTR של 72.6 אחוזים ומעלה (כלומר, כאשר המטופל בקומדין מאוזן ונוטל את המינון המתאים של נוגד הקרישה לאורך זמן), שיעורי התמותה, אירועי שבץ מוחי, דימומים או תסחיף (הכוונה לתסחיף של קריש דם מהלב למח) בקרב מטופלים בקומדין עמדו על 6.42 מקרים ל-100 שנות אדם. בקרב מטופלים בפרדקסה במינון 150 מ"ג (פעמיים ביום) מדובר היה ב-7.07 מקרים ומטופלים בפרדקסה במינון 110 מ"ג (פעמיים ביום) – 6.85 מקרים.

מה ניתן להסיק מנתונים אלו? אין באמת צורך למהר ולנטוש את הקומדין ולהעדיף את נוגדי הקרישה החדשים. הטיפול הוותיק מספק הגנה טובה מפני שבץ מוחי. כאשר המטופל מאוזן ורמת קרישיות הדם נמצאת בטווח הטיפולי המומלץ, הסיכוי לדימום תוך מוחי או לדימום במערכת עיכול , נמוך ביותר.

הבעיה היא, שמערכת הבריאות בישראל מתקשה להגיע לרמה גבוהה של איזון קומדין. הסיבות לכך מגוונות: חוסר נוחות (או ידע) של הרופא המטפל (במיוחד רופאי משפחה), היענות נמוכה של המטופל , זמינות או נגישות לביצוע בדיקת INR במרפאות הקהילה.

מחקר שפורסם בכתב העת Journal of the American Heart Association, היוצא לאור על ידי איגוד הלב האמריקאי, קובע כי רמת ה-TTR הממוצעת בישראל היא 55 אחוזים. זהו השיעור הנמוך ביותר במדינות מערב, רמה דומה לרמת TTR של מדינות מזרח אירופה. מסיבה זו הרופאים בישראל ממהרים לרשום את נוגדי הקרישה החדשים, מבלי לנסות ולאזן את המטופלים ולהביא בכך לשימוש בטוח ויעיל יותר של הקומדין.

כדי להתגבר על רתיעת המטופלים (והרופאים) מפני הצורך בבדיקת INR תכופה, נזכיר שחולה אשר נמצא תקופה ממושכת בתחום ה-INR הרצוי יכול לבצע בדיקה זאת אחת לחודש. נתונים מארה"ב הראו שימוש בטוח בתרופה בחולים שביצעו בדיקת INR אחת ל-12 שבועות. ניתן לנטר INR באמצעות מכשיר מדידה נייד בית , בדומה לחולי סוכרת אשר בודקים רמת סוכר באופן עצמי. בחלק מקופות החולים אף הוקמו מרפאות המתמחות באיזון רמת INR במטופלים בקומדין.

צריך להזכיר, כי אסור לחולים הלוקים בהפרעת תיפקוד במסתם הלב, במיוחד חולים שעברו ניתוח להחלפת מסתם לב מיכני, ליטול נוגדי קרישה חדשים. הם חייבים להיות מטופלים בקומדין (למעט בזמנים מסוימים שבהם ניתן הפרין בעירוי או בזריקה).

הגברת מודעות הרופאים והמטופלים ליתרונות (כמו גם לחסרונות) של קומדין, באמצעות הקפדה על היענות ממושכת תוך איזון מיטבי, תביא להפחתת הסיכון לשבץ מוחי,על רקע הפרעת קצב לבבית מסוג פרפור עליות, מבלי להעלות סיכון לדימום.

נושאים קשורים:  מחקרים,  שבץ מוחי,  הפרעת קצב,  דימום,  נוגדי קרישה,  קומדין,  וורפרין