דעות

הדור החדש של התרופות להורדת רמת ה-LDL

בשבוע החולף התבשרנו על אישור שתי תרופות חדשות, עוד לפני שהתפרסמו תוצאות הניסויים הקליניים בהן; אין ספק, שאנו נכנסים לתקופה מעניינת מבחינת הטיפול בשומני הדם

בשבוע החולף התבשרנו על אירוע חריג במשרדי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA). תת הוועדה Endocrinologic and Metabolic Drug Advisory Committeeי (EMDAC) החליטה להמליץ בפני ה-FDA לאשר שימוש בשתי תרופות להורדת כולסטרול, עוד לפני שהסתיימו מחקרים קליניים שהחלו לפני כשנה.

שתי התרופות שייכות למשפחה חדשה של תרופות להורדת שומני הדם:
Protein convertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) inhibitors - משפחה של תרופות הניתנות בהזרקה תת-עורית - לרוב פעם בשבועיים, אם כי ניתן גם פעם בחודש.

תרופות אלה מורידות את ה"שומן הרע" (LDL) בממוצע בין 20% ל 60% מעבר למה שהתרופות ממשפחת הסטטינים מצליחות להוריד.

הדיון הסופי והמכריע של ה-FDA לגבי אישור השימוש בתרופות אלה יתקיים ביולי ובאוגוסט; השאלה היא, לאיזה קבוצות חולים ימליצו על השימוש בתרופות

התרופות האלה הן נוגדנים מונוקלונלים הומאניים לחלבון PCSK9. תופעות הלוואי על פי רוב קלות יחסית, וכוללות תופעות לוואי במקום ההזרקה (גרד, כאב מקומי) או תופעות אלרגיות שונות.

התרופה הראשונה היא של חברת סאנופי אבנטיס – Alirocumaי (Praluent, Sanofi/Regeneron). המחקר הקליני לגבי תרופה זו נקרא ODEYSSEY, עם כ-18,000 חולים, והוא החל לפני כשנה. הגיוס למחקר אמור לסתיים לקראת סוף 2015 ופתיחת התוצאות סביב סוף 2017.

התרופה השניה – המיוצרת על ידי חברת AMGEN - נקראת Evolocumabי (Repatha, Amgen), כשהגיוס למחקר הקליני בה, הנקרא FOURIER, עם 27,500 חולים, הסתיים לפני מספר חודשים ותוצאותיו יתקבלו לקראת סוף 2017.

שני המחקרים אמורים לבדוק תוצאים קרדיווסקולריים עיקריים כגון תמותה, שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ועוד, עם מעקב של 3 שנים במחקר עם שימוש בתרופה פעילה לעומת פלצבו (אינבו).

תרופה שלישית שנמצאת גם היא במחקר קליני מאותה משפחה נקראת Bococizumab, ומיוצרת על ידי חברת "פייזר", אולם טרם הוגשה לוועדה הנ"ל. גם כאן המחקר עדיין בעיצומו והגיוס למחקר ימשך לפחות עוד כשנה – שנתיים.

שני המחקרים הקליניים, של חברת סאנופי ושל AMGEN, כוללים חולים אחרי אירועים כליליים חריפים, כשהחולים מקבלים טיפול מיטבי-מקסימלי (עד כמה שסובלים) של סטטינים, ורק אם ה-LDL מעל 70 מ"ג%. החולים נכללים במחקר כאשר אחת לשבועיים החולים מקבלים את תרופת המחקר בזריקה תת-עורית. החולים מקבלים הדרכה כיצד להזריק את התרופה בעצמם ורק לאחר שמוודאים כי הצליחו לבצע את ההזרקה לעצמם, הם נכללים במחקר.

כאמור, הוועדה המיעצת ל-FDA המליצה על אישור השימוש בשתי תרופות אלה עוד לפני שהסתיימו המחקרים הקליניים הגדולים, וזאת מתוך שיקול של יעילות בהורדת LDL בשיעור של 20%-50% ולאור תופעות הלוואי הקלות יחסית.

הדיון הסופי והמכריע של ה-FDA לגבי אישור השימוש בתרופות אלה יתקיים ב-24 ביולי עבור התרופה Alirocumab וב-27 באוגוסט עבור Evolocumab.

השאלה היא, לאיזה קבוצות חולים ימליצו על השימוש בתרופות אלה: יתכן והתרופות יומלצו לשלוש קבוצות:

א. חולים עם היפרכולסטרולמיה משפחתית הטרוזיגוטים, מה שנקרא HeFH. אלה חולים צעירים עם מוטציה גנטית תורשתית ושכיחות של 1:500 באוכלוסיה, שמפתחים מחלות לב בגיל צעיר בשל רמת כולסטרול גבוהה בנסיוב וחייבים לקבל טיפול אינטנסיבי בתרופות להורדת שומני הדם.

ב. חולים במחלות לב כליליות המקבלים טיפול עם סטטינים אולם לא מגיעים לערכי המטרה.

ג. חולים שלא מסוגלים לקבל טיפול בסטטינים בשל תופעות לוואי כגון כאבי שרירים בלתי נסבלים או הפרעה בתפקודי כבד.

מבחינה כלכלית, ההשערה היא שאם אכן יאושרו שתי התרופות, המכירות שלהן עד סוף 2020 יעמדו על 2 מיליארד דולר לשנה

למרות שהוועדה ציינה את הבטיחות של תרופות חדשות אלה, הוועדה גם הזכירה שאין עדיין מידע לגבי תופעות לוואי מאוחרות, כגון אם התרופות ממשפחה זו יעלו את הסיכון לסוכרת, אם ישפיעו לרעה על תפקודי כבד או אם יעלו סיכון לממאירות. כאמור, אין מידע לגבי בטיחות התרופות בשימוש לטווח ארוך.

התרופות הנ"ל שונות מהסטטינים גם באופן הפעולה וגם בצורת המתן. עם זאת, יש לזכור שאם אכן יאושרו, מחירן לא יהיה זול בהתחלה ויהיה צורך בחינוך החולה להזריק לעצמו את התרופה.

בנוסף, חייבים להתאזר בסבלנות כדי לראות את האפקטים הקליניים של תרופות אלה. זכור לנו שה-FDA אישר תרופות כגון מעכבי האנזים CETP , ניאצין, ותכשירים אחרים, שהעלו יפה את רמת ה"שומן הטוב" -HDL - אולם נכשלו לבסוף בתוצאים הקליניים.

מבחינה כלכלית, ההשערה היא שאם אכן יאושרו שתי התרופות הנ"ל ע"י ה- FDA לשימוש, המכירה שלהן עד סוף 2020 תעמוד על 2 מיליארד דולר לשנה (!). יש לזכור, שגם הסטטינים אושרו תחילה בשל היכולת שלהם להוריד את רמת שומני הדם באופן בטוח יחסית ולא על סמך היעילות הקלינית. גם האזיטרול, תרופה המונעת ספיגת כולסטרול מהמעי הדק, אושרה תחילה ללא הוכחה ליעילות קלינית ולקח למעלה מ-9 שנים עד שנצפתה יעילותה בהורדת אירועים קרדיווסקולרים.

אין ספק, שאנו נכנסים לתקופה מעניינת מבחינת הטיפול בשומני הדם. מחד גיסא ההמלצות של האיגודים הקרדיולוגים האמריקאים מנובמבר 2013 אינן דוגלות יותר ביעד מטרה ל-LDLע (treat to the goal), בעוד אלה האירופאיות עדיין דוגלות ביעד המטרה של LDL.

מחקר IMPROVE IT שפורסם לאחרונה מחזק את אלה התומכים בטיפול ליעד מטרה של LDL ואף ממליץ על הורדת הרף מ-70 ל-50 מ"ג% בחולים שעברו תסמונת כלילית חדה. האיגודים הקרדיולוגים האמריקאים טרם שינו את המלצותיהם בעיקבות מחקר IMPROVE IT. האירופאים לא עידכנו את ההמלצות משנת 2012. ואילו כעת, עם כניסת מעכבי האנזים PCSK9, נראה יותר ויותר חולים עם ערכי LDL סביב 20-30 מ"ג% ואף למטה מזה.

יש להמתין בסבלנות עד לפרסום תוצאות קליניות מהמחקרים הנ"ל כדי להעריך תרומתם לחולים.

נושאים קשורים:  דעות,  שומנים בדם,  תרופות,  כולסטרול,  HDL,  LDL
תגובות
 
18.06.2015, 22:16

כדי שהמאמר יהיה מאוזן היית חייב לציין שיש חשש מתופעות לוואי נוירו-קוגניטיביות

19.06.2015, 06:37

בהחלט ולכן ההיסוס של כולנו במקומו, שכן אין אנו יודעים עדיין מה התופעות ארוכות הטווח של תכשירים אלה. לכן, למרות האמור בסקירה, אין ספק ישיש כאן חדשנות בכך שלראשונה ה FDA אמור לדון בהמלצות של וועדה שסבורה שיש להכניס כעת את שתי התרופות לשימוש קליני וזאת בהסתמך על הורדת LDL, שזה רק פרט אחד מיני רבים כאשר אנו באים לטפל בחולים. אותנו כקלינאים חשוב מה האפקט הקליני. האם עצם הורדת ה LDL באמצעי זה, בקבוצת תכשירים זו, אכן יפחיתו אירועים קליניים לאורך זמן ומה תופעות הלוואי שציינתי. עלינו להתאז בסבלנו, לדעתי, עד לקבלת כל הנתונים כאשר יסתיימו המחקרים הקליניים הגדולים, וזאת סביב סוף שנת 2017.