ב-2014 ערך האיגוד הלאומי לליפידים (NLA) פנל מומחים שנועד להציב המלצות לטיפול מותאם-חולה בדיסליפידמיה (חלק 1). בהמשך, הרחיב הפנל את המלצות החלק הראשון בתחומים בהם נדרשת הכוונה ספציפית (בעיקר בתחומים בהם הבסיס העובדתי מוצק פחות או חסר ממחקרים מבוקרים אקראיים).

בחלק זה התמקדו המומחים במספר תחומים עיקריים: שינוי אורחות חיים, קבוצות עם צרכים מיוחדים, מילדים ועד קשישים, מנשים בהריון ועד נשים בגיל אל-וסת, קבוצות אתניות, קבוצות בסיכון ASCVDע (atherosclerotic cardiovascular disease) מוגבר ובכללן חולי HIV, חולי מחלות ראומטיות ואלו עם סיכון גבוה למרות טיפול קודם בסטטין ושינוי אורחות חיים, ולבסוף - אסטרטגיות לשיפור תוצאות מטופל על ידי שיפור היענות והתמדה בטיפול.

ה-NLA עסק בנוסף בהגדרה של ASCVD, אשר הורחבה בהשוואה להנחיות של ACC/AHA והיא כוללת טרשת של העורקים הכליליים, טרשת של עורק הכליה, מפרצת של אבי העורקים כתוצאה מטרשת עורקים ופלאק בעורק התרדמני הגורם להיצרות של 50% ומעלה. אי לכך, התרופות והטיפולים עליהם ממליץ ה-NLA נכללים ביותר התוויות בארה"ב.

PCSK9 הינו סרין פרוטאז שנקשר לרצפטור ל-LDL, ובכך מסמן אותו לפירוק ליזוזומאלי. מעכבי PCSK9 מונעים פירוק זה ובכך מורידים רמות LDL בדם. בקרב אוכלוסיה אפרו-אמריקנית, זוהה שיעור לא מבוטל של נשאים למוטציות בגן ל-PCSK9 שמפחיתות את פעילותו ובכך מורידות רמת LDL בדם, ומגינות באופן ברור ממחלת לב איסכמית.

על פי המלצות ה-NLA, בחולים עם סיכון שאריתי לאחר טיפולים קודמים ובחולי RA יש תועלת בהוספת מעכבי PCSK9 (אלירוקומאב, אבולוקומאב) לטיפול קיים בסטטין. שילוב זה אושר על ידי ה-FDA בנוסף לשינוי דיאטה במבוגרים הטרוזיגוטים ל-FH או עם ASCVD, הנזקקים לירידה נוספת בערכי LDL.

שני מחקרים מבוקרים אקראיים שעסקו במעכבי PCSK9י - Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterolי (OSLER) וכמו כן המחקר Longterm Safety and Tolerability of Alirocumab in High Cardiovascular Risk Patients with Hypercholesterolemia Not Adequately Controlled with Their Lipid Modifying Therapy י(ODYSSEY LONG TERM)  - הדגימו בבירור את היעילות בהורדת LDL ו-non-HDL בכ-60% מהחולים עם סיכון קרדיווסקולרי גבוה, המטופלים כבר בסטטין במינון מקסימלי (1, 2).

שני המחקרים הללו סיפקו מידע ונתונים ממעקב על פני שנה. שתי התרופות הורידו Lpי(a) בכ-25%. רוב תופעות הלוואי היו דומות בשכיחותן בין קבוצת הטיפול לבקרה.

בניתוח פוסט הוק של מחקר ה-ODYSSEY LONG TERM עלה, כי שיעור האירועים הקרדיווסקולרים המשמעותיים היה נמוך בקבוצת הטיפול לעומת הפלצבו (HRי 0.52; 95% CIי0.31-0.90; P=0.02). אפקט דומה דווח בניסוי OSLERי (HRי0.47; 95% CIי 0.28-0.78,יp=0.003). בימים אלו מתבצעים ניסויים בשתי התרופות באשר לתוצאות קרדיווסקולריות ארוכות טווח.

ההמלצות תומכות בשימוש במעכבי PCSK9 כטיפול נוסף למינון המקסימלי הנסבל של סטטינים (עם או ללא אזיטרול) במקרים הבאים:

- מניעה ראשונית בחולים הטרוזיגוטים FH ורמות LDL גבוהות מ-130 מ"ג/ד"ל
- בחולים עם ASCVD ורמות LDL הגבוהות מ-100 מ"ג/ד"ל
- בחולים מסוימים עם ASCVD ורמות LDL בין 70 ל-100 מ"ג/ד"ל (למשל חולים עם אירועים וסקולרים חוזרים).
- בחולים מסוימים בסיכון גבוה או גבוה מאוד ואשר עונים על הקריטריונים של אי סבילות לסטטינים.

הסיכון בקבוצת תרופות זו הוא נמוך ואילו התועלת הטמונה בה תאפשר למטופלים רבים להשיג את ערכי המטרה של LDL.

ההמלצות מאפשרות טיפול ב-PCSK9 בקבוצות חולים מסוימות, אפילו ללא טיפול באזיטרול. ההמלצות מתבססות על תוצאות מחקרים חדשים בתחום ומנגישות אותם לרופאים המטפלים כהמלצות פרקטיות.

מקורות:

1. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M, Stroes ES, Langslet G, Raal FJ, El Shahawy M, Koren MJ, Lepor NE, Lorenzato C, Pordy R, Chaudhari U, Kastelein JJ; ODYSSEY LONG-TERM Investigators. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372:1489-1499.

2. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J, Ballantyne CM, Somaratne R, Legg J, Wasserman SM, Scott R, Koren MJ, Stein EA; Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL cholesterol (OSLER) Investigators. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015;372:1500-1509.