מחקרים

מדד Wells בטוח באותה מידה אך יעיל יותר משיקול דעת רפואי בשלילת תסחיף ריאתי

שיקול דעת רפואי (gestalt) והערכה לפי מדד Wells, יחד עם בדיקת D-dimer, שוללים היטב נוכחות תסחיף ריאתי בקרב מטופלים בסיכון נמוך, אך מדד Wells יעיל יותר בהגדרת מטופלים בסיכון נמוך

12.07.2016, 11:54
פקקת ורידית (הדמיית אילסוטרציה)

מודלים לניבוי אבחנתי, כגון מדד Wells להערכת סיכון לתסחיף ריאתי (pulmonary embolism - PE), יכולים לשמש בבטחה לשלילת קיומו של תסחיף כאשר יש חשש לאירוע זה. מנגד, נעשה שימוש רחב בהערכת ההסתברות (probability) לפי שיקול דעת רפואי (gestalt). מחקר זה העריך את התפקוד האבחנתי של שתי גישות אלו במסגרת רפואה ראשונית.

598 מטופלים עם חשד ל-PE עברו הערכת סיכון על ידי רופאי משפחה שהעריכו את ההסתברות לקיום PE בסולם שנע בין 0% ל-100% (gestalt) ועל ידי חישוב ציון הסיכון במדד Wells. הנבדקים הועברו לאחר מכן לשירותי בריאות שניוניים כדי לעבור בדיקה לקביעת נוכחות PE.

החוקרים השוו בין יכולת ההבדלה (c statistic) של שתי הגישות, כאשר c statistic מבטא את הסיכוי שחיזוי התוצאה אינו מקרי ונע בטווח של 0.5-1, כאשר 0.5 מעיד על מקריות ו-1.0 מעיד כי מודל החיזוי מדויק.

המטופלים חולקו לקבוצות לפי קטגוריות סיכון ל-PE. עבור gestalt, סבירות הנמוכה מ-20% יחד עם תוצאה שלילית בבדיקת D-dimer העידו על סיכון נמוך ל-PE. עבור מדד Wells, ציון של 4 ומטה יחד עם תוצאה שלילית בבדיקת D-dimer העידו על סיכון נמוך.

החוקרים השוו את הרגישות (sensitivity), סגוליות (specificity), יעילות (אחוז המטופלים בסיכון נמוך בעוקבה הכללית) ושיעור הכישלון (אחוז המטופלים עם PE שהוגדרו בסיכון נמוך).

במהלך שלושה חודשי מעקב, ל-73 מטופלים (12%) אושרה אבחנה של פקקת ורידים (venous thromboembolism - VTE), שהיתה בקו הבסיס תחליף ל-PE.

c statistic היה 0.77 (95% רווח בר סמך 0.70-0.83) עבור gestalt ו-0.80 (0.75-0.86) עבור מדד Wells.

הערכת סיכון בגישת gestalt הביאה לפספוס של שני מקרים מבין 152 מטופלים בסיכון נמוך (שיעור כישלון: 1.3%, 95% רווח בר סמך 0.2%-4.7%) ויעילות של 25% (22%-29%).

הערכת סיכון על ידי מדד Wells הביאה לפספוס של ארבעה מקרים מבין 272 מטופלים בסיכון נמוך (שיעור כישלון: 1.5%, 95% רווח בר סמך 0.4%-3.7%) ויעילות של 45% (41%-50%).

לסיכום, שילוב של בדיקת D-dimer יחד עם שיקול דעת רפואי לפיו הסבירות ל-PE נמוכה מ-20% או עם ציון של 4 ומטה במדד Wells בטוחים לשלילת PE במסגרת רפואית ראשונית. עם זאת, מדד Wells יעיל יותר, וניתן לשלול בעזרתו PE בקרב שיעור גדול יותר של מקרי חשדות ל-PE.

מקור:
Janneke M. T. Hendriksen, Wim A. M. Lucassen, Petra M. G. Erkens,Henri E. J. H. Stoffers, Henk C. P. M. van Weert, Harry R. Büller,Arno W. Hoes, Karel G. M. Moons, and Geert-Jan Geersing
Ruling Out Pulmonary Embolism in Primary Care: Comparison of the Diagnostic Performance of “Gestalt”and the Wells Rule
Ann Fam Med May/June 2016 14:227-234; doi:10.1370/afm.1930

 

נושאים קשורים:  מחקרים,  תסחיף ריאתי,  pulmonary embolism,  מדד Wells,  שיקול דעת רפואי,  gestalt,  הסתברות,  הערכת מודל אבחנתי,  פקקת ורידים
תגובות