חדשות

מחקר יוצא-דופן מטיל ספק בביצוע צנתור-לב כפתרון לתעוקה ולכאבים בחזה

מחקר בריטי שכלל באופן יוצא-דופן ביצוע "הליך דמה" של צנתור מצא, כי כל המטופלים שעברו אותו דיווחו על שיפור בתוצאות והשיגו ציונים דומים במבחן מאמץ; לדברי מומחים, "יש לשקול מחדש ההנחיות לביצוע צנתורי לב"

צנתור (צילום: אילוסטרציה)

מחקר חדש שפורסם בשבוע שעבר בכתב העת The Lancet טוען, כי בעוד שהשתלת סטנטים (תומכנים) יכולה להציל חיים על ידי פתיחת עורקים כליליים חסומים אצל חולי לב, בעיקר לאחר התקף לב, הסטנטים אינם יעילים בטיפול בכאבים ובתעוקת חזה. במלים אחרות: טיפול זה לכאבי חזה, הניתן למאות אלפי חולים בשנה, הוא חסר תועלת עבור רבים מהם.

המחקר בוצע על ידי צוות בן 28 רופאים וחקרים, שאותו הוביל פרופ' דארל פרנסיס מה"אימפריאל קולג'" בלונדון. למחקר גויסו 200 מטופלים הסובלים מכאבים בחזה, עם חסימה משמעותית בעורק כלילי. כל חולי הלב שהשתתפו במחקר טופלו במשך שישה שבועות בתרופות להפחתת סיכון להתקף לב כמו אספירין, וכן קיבלו סטטינים ותרופה נוספת כנגד יתר לחץ דם, בנוסף לתרופות להקלה על כאבי חזה על-ידי ההאטה בקצב הלב ולשם הרחבת כלי הדם.

חלק ממשתתפי המחקר עברו הליך של השתלת סטנט אמתית, אבל חלק עברו ניתוח דמה, שבו לא הושתל דבר אבל בהליך זהה. המחקר הוא בין המחקרים הבודדים שנעשו בקרדיולוגיה שבהם בוצע הליך המתחזה לאמתי כקבוצת ביקורת, לשם השוואת ממצאים מול חולים שעברו את ההשתלה האמתית.

כל משתתפי המחקר משתי קבוצות החולים עברו את ההליך דרך זרוע או דרך המפשעה. ההליך נעשה כמקובל בהכוונת רנטגן, כאשר הרופאים מחדירים את הצנתר עד לעורק חסום. בחלק מהחולים הוצב סטנט אמיתי, ובחלק מהחולים הוצא הצנתר מבלי שהשאיר סטנט. החולים והרופאים שביצעו את הערכת מצבם אחרי ההליך לא ידעו מי עבר השתלה ומי לא. בהמשך להליך, המטופלים משתי הקבוצות קיבלו תרופות רבות עוצמה למניעת קרישת דם.

לפי המחקר, הסטנטים שהוצבו אצל אלו מהחולים שקיבלו אותם "עשו את העבודה" שציפו מהם: הם הביאו לשיפור ניכר בזרימת הדם דרך העורק, שהיה חסום קודם לכן. ששה שבועות לאחר מכן עברו כל המטופלים משתי הקבוצות מבדק. הממצא המפתיע היה שחולים משתי הקבוצות דיווחו שהיו להם פחות כאבי חזה וכן כי השיגו תוצאות טובות יותר במבחן מאמץ שכלל הליכה על מסוע.

למעשה, החוקרים דיווחו כי לא נמצאו הבדלים של ממש בין החולים בבדיקה לאחר שישה שבועות. אלו שעברו את הליך ההשתלה המדומה הצליחו במבדקי מאמץ ממש כמו אלו שעברו השתלת סטנט אמיתית.

הקרדיולוגים מעריכים, כי אחת הסיבות לכך היא שהשתלת סטנטים משפיעה על החסימה הגדולה ביותר, אבל עשויה שלא לחולל שינוי כלשהו באי הנוחות של החולה בשל חסימות קטנות יותר הנגרמות בשל טרשת עורקים. אלו שדיווחו כי הרגישו טוב יותר לאחר ההשתלה כנראה שחוו אפקט פלסבו, כתוצאה מהפרוצדורה שעברו.

ד"ר דיויד בראון מבית הספר לרפואה באוניברסיטת וושינגטון וד"ר ריטה רדברג מאוניברסיטת קליפורניה בסן פרנסיסקו כתבו במאמר מערכת נלווה לדו"ח המחקר, כי לדעתם "כל ההנחיות בקרדיולוגיה בנושא הזה צריכות עתה לעבור עדכון". ד"ר רדברג טוענת שהשתלת סטנט צריכה להיעשות רק בחולים שעברו התקף לב. היא ציינה את הסיכונים בהשתלת סטנט, הכוללים מקרי מוות.

ההנחיות הקליניות בארה"ב הן שהליך השתלת סטנט מתאים לחולים עם עורק חסום וכאבי חזה לאחר שניסו טיפול רפואי אופטימלי, למשל באמצעות תרופות כמו אלו שנתנו לחולים משתתפי המחקר. הנחיות אלו התבססו על מחקרים שבהם החולים פשוט דיווחו שחשו טוב יותר לאחר השתלת הסטנט.

ה"ניו-יורק טיימס", שדיווח על המחקר בהבלטה, ציין כי בארה"ב בלבד כ-790 אלף איש מתים בעקבות התקף לב ומחלות הלב הן גורם המוות המוביל בעולם. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, 8.76 מיליון בני אדם מתו בשנה האחרונה ממחלות לב. על פי הערכה נוספת, מעל לחצי מיליון חולי לב בכל העולם עוברים הליך השתלת סטנט מדי שנה כדי להקל על תעוקת החזה, כך ציינו החוקרים בדיווחם.

את הסטנטים מוכרות לבתי החולים כמה חברות, ביניהן "בוסטון סיינטיפיק", "מדטרוניק" ו"אבוט". עלות ההשתלה בבתי החולים בארה"ב, לפי הדיווח ב"ניו יורק טיימס", נעה בין 11 אלף דולר ל-41 אלף דולר.

המחקר החדש הפתיע קרדיולוגים רבים, ציין ה"טיימס", מאחר שהוא סותר ניסיון קליני מצטבר של עשרות שנים. ממצאי המחקר העלו שאלות כמו האם בכלל יש צורך בהשתלת סטנטים בתכיפות כזאת כדי לטפל בכאבים בחזה. ד"ר ברהמאג'י נאלאמוטו מומחה בקרדיולוגיה התערבותית באוניברסיטת מישיגן אמר לעיתון: "המחקר הזה מאד מעליב, במיוחד את מי שמבצע השתלות".

פרופ' ויליאם בודן, קרדיולוג מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת בוסטון, כינה את תוצאות המחקר "לא אמינות". לעומתם, ד"ר דיוויד מרון, קרדיולוג מאוניברסיטת סטנפורד, שיבח את הממצאים, כך מסר "ניו יורק טיימס", ואמר שהמחקר נוהל היטב אך הותיר כמה שאלות בלתי פתורות.  ד"ר מרון הדגיש: "איננו יודעים אם המסקנות נוגעות לגבי אנשים שמחלתם חמורה יותר. ואיננו יודעים אם המסקנות יהיו תקפות לאחר תקופה ארוכה יותר של מעקב שהמושתלים יעברו".

השימוש בסטנטים התרחב מאד בעולם מאז 1990, והפך לטיפול הבחירה המועדף, מאחר שהוא פחות פולשני בהשוואה לניתוח מעקפים.

עתה מתבצע בארה"ב מחקר שד"ר מרון הוא אחד המובילים אותו, הנעשה ללא קבוצת ביקורת של חולים שלא יטופלו. המחקר נועד לקבוע אם תרופות יכולות להיות יעילות בדיוק כמו השתלת סטנט או אפילו ניתוח מעקפים למניעת התקפי לב. ב-2007 בוצע מחקר גדול שהוביל ד"ר בודן בו נמצא כי סטנטים לא מנעו התקפי לב או מוות ממחלת לב.

ההסבר שניתן לכך היה שטרשת עורקים היא מחלה עם פיזור נרחב: כמה עורקים עשויים להיות חסומים היום, אבל להיפתח מחדש תודות לסטנטים. במועד מאוחר יותר, חסימה עלולה להופיע בכלי דם אחר ולגרום להתקף לב.

אחד הרופאים בצוות המחקר הודה כי הוא מהסס לומר שהחולים שנבדקו לא צריכים לעבור השתלת סטנטים. "יש חולים שלא רוצים להיות כבולים לתרופות או אינם יכולים ליטול אותן", אמר.

ביקורת אחרת שנשמעה מקרדיולוגים אמריקנים היתה סביב השימוש בקבוצת ביקורת שעברה "ניתוח מדומה". בבריטניה לעומת זאת, הודה אחד ממנהלי המחקר, אין כל קושי לקבל אישור לביצוע מחקר כזה וגם לא היה קשה למצוא חולים שיסכימו לעבור פרוצדורה "מזוייפת". "אנשים רבים מגלים פתיחות לכל מה שנוגע למחקר ומוכנים להשתתף בו, במיוחד כשאומרים להם שנחקרת שאלה מסוימת – ואז הם מסכימים", אמר ד"ר דייוויס.

עם זאת, הוא הודה כי נדרשו שלוש שנים וחצי כדי למצוא אנשים שייטלו חלק במחקר הנוכחי.

ה"ניו יורק טיימס" ציין, כי יתכן שתוצאות המחקר יובילו קרדיולוגים להכרה שעליהם גם לבצע יותר מחקרים ובהיקפים נרחבים שיכללו גם פרוצדורת לא אמתיות, לשום השוואה עם תוצאות פרוצדורה אמיתית. לקבל את האישורים לכך בארה"ב יהיה מאד קשה בעיקר בגלל היבטים אתיים שיעלו בדיונים מוקדמים בבתי חולים ובאוניברסיטאות וגם בקרב חולים. לא מן הנמנע שממצאי המחקר יובילו כמה קרדיולוגים למחשבה שנייה בנוגע להשתלת סטנטים.

 

 

נושאים קשורים:  חדשות,  מחקר,  צנתור,  סטנט,  לב,  תעוקת חזה,  אנגינה פקטוריס,  התקף לב,  הליך דמה
תגובות
 
23.11.2017, 19:01

מחקר מוקפד,חדשני מעורר מחשבה.כמו כל מחקר יש לו מגבלות,לצערי רוב התגובות של חברי המצנתרים נשמעות אוטומטיות . הגיע הזמן לחשיבה בקורתית על פעולותינו הרפואיות השגרתיות. אני מקווה שמחקר זה יעורר חשיבה יצירתית בקרב בקרדיולוגים.