דעות

אסטרטגיות להימנעות מ-Clonal evolution ב-CLL

השגת מצב של מחלה שארייתית שלילית (MRD negativity) ובחירת טיפולים יעילים בעזרת בדיקות שיכולות לתת מידע מושכל ולסייע בניטור ובטיפול במחלות המטואונקולוגיות

תאי לוקמיה מסוג CLL (צילום: אילוסטרציה)

לאחרונה עלה צורך אמיתי בשימוש בבדיקות שיכולות לתת מידע מושכל ולסייע בניטור ובטיפול במחלות המטואונקולוגיות, ביניהן בדיקת ה-Minimal residual disease - MRD (מחלה שארית מינימלית).

בהרצאתו המרתקת, במסגרת ביקורו בארץ לאחרונה, סקר פרופ' מייקל האלק, ראש קבוצת ה-CLL הגרמנית (German CLL Study Group) את הנתונים החדשים הנוגעים לחשיבות השגת מצב של מחלה שארייתית שלילית (MRD negativity) ובחירת טיפולים יעילים יותר על סמך המידע הנ"ל.

ראשית, MRD שלילי מוגדר כמצב שבו לא ניתן לזהות אפילו תא סרטני אחד מתוך 10,000 תאים באמצעות שיטות כגון Flow cytometry או PCR בבדיקות דם או מח עצם לאפיון תאים.

כיום, למחלת ה-CLL אין ריפוי מלא ושילוב טיפולים עשוי להשיג תוצאות טובות. אולם, במוקדם או במאוחר המחלה חוזרת והמטופל זקוק לקווי טיפול נוספים, תוך הבנה טובה יותר של מיקום כל תרופה ברצף הטיפולי. עם הזמן, התאים הסרטניים הופכים להיות עמידים בתהליך של Clonal evolution ובחלוף הזמן, תאים עמידים אלה עוברים העשרה וקשה יותר לטפל בהם.

בהרצאתו הציג פרופ' האלק שתי אסטרטגיות במטרה להימנע מ-Clonal evolution:

שיפור היעילות של הטיפולים בקו הראשון - באנליזה של מחקרים ידועים בתחום, הוכח שהישנות המחלה בחולים המשיגים שליליות MRD מתרחשת הרבה יותר מאוחר (שיפור ב-progression free survival). כתוצאה מכך, ניתן גם לראות שיפור בשרידות הכללית (overall survival). למעשה, השגת שליליות ב-MRD היא פקטור פרוגנוסטי בלתי תלוי לשרידות ל-10 שנים בחולי CLL.

על אף היעילות של טיפולים המשלבים כימותרפיה ואימונותרפיה, כמו Fludarabine Cyclophosphamide Rituximab - FCR או Bendamustine Rituximab - BR, הם גורמים לתופעות לוואי ולרעילות באחוזים לא מבוטלים, ולא ניתן להעניקם לכל חולי CLL. לפיכך, יש חשיבות רבה לטיפולים החדשים, ה"ביולוגיים", כדוגמת השילוב של Obinotuzumab (נוגדן כנגד CD20) ו-Venetoclax (תרופה המעכבת Bcl2) אשר פורסם על ידי Fischer ב-2017 בעיתון Blood כשילוב שיכול להביא לרמות MRD negative של כ-90% תוצאות גבוהות, יחסית לשאר המשלבים.

ללא ספק שילובים "ביולוגיים" חדשים עם פחות רעילות מרחיבים את אפשרויות הטיפול בחולי CLL בכל גיל וגורמים לנו לחשוב על שינוי גישה. במחקרים חדשים, כגון CLL13 ו-CLL17 כבר יש הרבה זרועות מחקר הבודקות יעילות של טיפולים ללא כימותרפיה, כאשר אחת המטרות היא השגת MRD שלילי.

שיפור התזמון והשילוב הנכון של תרופות - הכוונה, כפי שהציג פרופ' האלק, היא לתת בתחילה לחולים עם עומס מחלה גבוה מאוד טיפול כימותרפי "מקובל" לתקופה קצרה של חודש-חודשיים (לבצע debulking) ולאחר מכן לעבור לתרופות ביולוגיות חדשות כגון שילוב Venetoclax, Obinotuzumab ו-Ibrutinib לתקופה מסוימת (עד שנה) תחת ניטור של MRD, עם אופציה להמשך טיפול החזקתי מעבר לשנה, וזאת אם תוצאות MRD אינן מספקות. גישה זאת עשויה להפחית סיכוי לרעילות מכימותרפיה סטנדרטית, לשפר את השליטה על מחלת ה-CLL ולתת תקווה לריפוי עתידי מלא לחולי CLL.

לסיכום, הופעת טיפולים חדשים, יחד עם ניטור חולי CLL והגעה ל-MRD שלילי, מעניקים אפשרויות טיפול אשר עשויות לשנות את כללי הטיפול בחולי MRD ולשפר את התוצאות בחולים אלה.

נושאים קשורים:  CLL,  MRD שלילי,  German CLL Study Group,  חדשות,  Clonal evolution,  דעות