הפנימאים הם זן בסכנת הכחדה, והמחלקה הפנימית הפכה מספינת הדגל של הרפואה ומקום מושבה של המנהיגות הרפואית לגן נטוש של רופאים אידאליסטים, שמטפלים בחולים פנימיים אבל גם בחולים שלא הוכשרו לטפל בהם. זוהי טרגדיה, היות שלא מדובר בתהליך טבעי ורצוי, שכן הרפואה הפנימית חיונית ומשמעותית יותר מאי פעם והרופא הפנימאי הוא המענה היחיד לציבור הגדול ביותר של מטופלים.

לעומת זאת, הגורמים שהובילו לדעיכת הרפואה הפנימית הם דווקא כן תהליכים טבעיים שקשורים באבולוציה של עולם הרפואה ובמודל המתגבש של מערכת הבריאות בישראל.

ההתפתחות הדרמטית של תת המקצועות של הרפואה הפנימית, במקביל לצבירת הידע וההתפתחות הטכנולוגית, הביאו להפרת איזון גסה מבחינת חלוקת המשאבים (בעיקר האנושיים) בין המחלקה הפנימית ותתי המקצוע. המחלקות הפנימיות מפסידות בתחרות מול תתי המקצוע על המשאב האנושי ובהדרגה מידלדלת שכבת הרופאים הבכירים (תפקיד מפתח) במחלקות הפנימיות, הן כמותית והן איכותית.

ד"ר אייל בראון. "המחלקות הפנימיות מתרוקנות מאנשים איכותיים ומתחלפות ברופאים 'מחוסרי ברירה'". צילום: פיוטר פליטר

המחלקות הפנימיות מתרוקנות מאנשים איכותיים ומתחלפות ברופאים "מחוסרי ברירה". במובן מסוים, שגשוג תתי המקצוע הוא מלאכותי ואינו פרופורציונלי למציאות הרפואית כי הרי האפידמיולוגיה של המחלות לא השתנתה. יותר מאושפזים זקוקים דווקא לרופאים פנימאים, אשר ינהלו בירור מושכל של כאב בטן עליונה, מאשר מספרם של האנשים שזקוקים לגסטרואנטורולוג לשם בירור הפרעה בתנועתיות מערכת עיכול עליונה או תחתונה.

הגורם השני קשור במבנה ובתקצוב של מערכת הבריאות בישראל. בארץ מתקיימות שתי מערכות בריאות במקביל. מערכת של רפואה ציבורית ומערכת של רפואה פרטית. את הרפואה הפרטית מממן הציבור ישירות מכיסו דרך השב"ן (שירות בריאות נוסף) או/ו ביטוח פרטי. לעומת זאת, מדינת ישראל היא המממנת הבלעדית של הרפואה הציבורית, באמצעות סל הבריאות, כפי שהתחייבה ב-1995 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הכסף למימון סל הבריאות מגיע ישירות מהמדינה, דרך תקציב משרד הבריאות (סביב 50% מתקציב המשרד) ומביטוח לאומי, שלמעשה מעביר למימון עלות הסל את כספי מס הבריאות שאזרחי המדינה משלמים (שיעור ההשתתפות העצמית במימון הסל נע סביב 5%).

ד"ר גדעון ברגר. "לרופאים הפנימאים יש את הידע והכלים להתמודד עם פרופיל התחלואה המורכב של הקשיש, כך שמשנה לשנה גדל הנטל על כתפיה הצרות והעמוסות בעבודה גם כך של המחלקה הפנימית". צילום: פיוטר פליטר

בניגוד למקורות המימון של הרפואה הפרטית, באופן טבעי התקציב למימון הסל מוגבל, והכסף פשוט לא מספיק. התמחור הנוכחי של יום אשפוז במחלקה הפנימית גוזר עליה להיות הפסדית, ובהתחשב במגבלות התקציביות ובמשקל היחסי העצום של המחלקות הפנימיות (כ-110 במספר), במערך האשפוז של הרפואה הציבורית, קל להבין מדוע הן סובלות באופן מתמשך, זה שנים רבות, מהשקעת תשומות מוגבלת מאוד ומהפניית משאבים בחסר. בתי החולים ומשרד הבריאות (שמתוקצב בחסר גם הוא) מנסים בכל כוחם לספק מענה לצרכים. נוכח הפערים שנוצרו ונוכח הצרכים הגדלים משנה לשנה, זה רחוק מלהספיק.

במושגים כלכליים, המשבר במחלקות הפנימיות כולל מספר מאפיינים: הראשון, ירידה בתשומות - רמת התשומות של המחלקות הפנימיות הגיעה לשפל קשה (מיטות, תשתיות, ציוד, כ"א, תפקידים, כסף). השני, עלייה בתפוקות כתוצאה משני גורמים עיקריים:

  • סבב המיטות - בשנים 1975-2015 ירד שיעור המיטות (ל-1,000 איש) בבתי חולים הכלליים מ-3.3 ל-1.8 (מספר המיטות הפנימיות האמיתי נמוך מהמספר הרשמי, שכן חולים מדיסציפלינות אחרות תופסים אחוז משמעותי של המיטות הפנימיות). חרף זאת, שיעור השחרורים לא רק שלא ירד, אלא אף עלה מ-130 ל-160 (ל-1,000 איש). זה התאפשר דרך קיצור משך האשפוז. באותן השנים ירד משך האשפוז בבתי חולים הכלליים משבעה ימים לארבעה ימים (כשמוציאים מחשבון זה מאושפזים מעוכבים). המחיר: הכפלה של סבב המיטות (מהגבוהים ביותר ב-OECD). כדוגמה, במהלך חודש, בכל מיטה במחלקה פנימית שוכבים כעת שבעה חולים לעומת ארבעה לפני 40 שנה.
  • מספר הקבלות מהמלר"ד לפנימית הוכפל (באותן השנים) ובמקביל מופעל לחץ כבד לקיצור בזמני ההמתנה לאשפוז.

הגורם השלישי, עלייה בעומס העבודה בשל מחסור בכוח אדם ודרישה לתפוקות גבוהות.

השלכות המשבר כוללות: פגיעה באיכות הטיפול, מחיר כלכלי כבד כתוצאה מהארכת אשפוזים, שיעור גבוה של חזרות לאשפוז, חוסר יעילות קלינית (בזבוז של משאבי המערכת) ותפעולית, פגיעה קשה באיכות ההוראה וההכשרה של כלל רופאי המערכת ושל הרופאים במקצועות התת של הפנימית והיעדר מחקר עצמאי ברפואה פנימית.

האם נכון וכדאי להילחם על הרפואה הפנימית

האם נכון וכדאי להילחם על הרפואה הפנימית והמחלקות הפנימיות? חד משמעית – כן. ראשית, המחלקות הפנימיות מטפלות בכ-300,000 חולים בשנה. שנית, הרפואה הפנימית היא תחום מקצועי יוצא דופן, הודות לפרופיל המקצועי הייחודי של הפנימאי. אמנם הפנימאי נופל מהמומחים בתת המקצועות בעומק ידיעותיו בתחומי הידע שלהם, אבל מצד שני נהנה מיתרונות ומחוזקות בלעדיים כמו בסיס ידע רחב, אובייקטיביות, הסתכלות הוליסטית ויכולת אינטגרציה. תכונות אלו הופכות אותו למועמד הטבעי והאולטימטיבי עבור תהליכים רפואיים רבים, כגון: ניהול מקרה מורכב וקוארדיציה אינטר-דיסציפלינרית, ביצוע תהליכי מיון, אבחון וחקירה רפואיים, התמודדות עם סינדרומים שמערבים מספר מערכות. אין פונקציה אחרת במערכת שיכולה לקחת אחריות על תהליכים אלה.

"הלימוד התאורטי של מדע הרפואה בכיתת הלימוד בבית הספר לרפואה לא יספיק לסטודנט לרפואה כדי להפוך לרופא. הרפואה הפנימית היא הכביש ומורה הנהיגה הוא הפנימאי"

הכובע השני (לשלישי, לכובע החוקר לא נגיע במאמר זה) שחובש (כמעט רק) הפנימאי הוא: כובע המחנך. הדרך לקבלת רשיון לעסוק ברפואה, בדומה לקבלת רשיון רכב, עוברת דרך לימוד התיאוריה והפרקטיקה. בדומה לתהליך הלימודי של נהיגה ברכב, הלימוד התאורטי של מדע הרפואה בכיתת הלימוד בבית הספר לרפואה לא יספיק לסטודנט לרפואה כדי להפוך לרופא. הרפואה הפנימית היא הכביש ומורה הנהיגה הוא הפנימאי. במחלקה הפנימית, ובעיקר בה, לומדים הסטודנטים את אמנות העיסוק ברפואה. זאת ועוד, הגזע שממנו יוצאים כל ענפי הידע של תתי המקצוע הוא הרפואה הפנימית, כך שהפנימאי מניח את היסודות ומספק את ההכשרה הדרושה לכל המומחים בתתי המקצוע בתקופת התמחותם במחלקה הפנימית.

הטיעון האחרון קשור בהזדקנות האוכלוסיה. במקביל לגידול האבסולוטי והיחסי של שכבת הקשישים בישראל, גדל גם שיעור המאושפזים מקבוצת גיל זו. באופן טבעי, לרופאים הפנימאים יש את הידע והכלים להתמודד עם פרופיל התחלואה המורכב של הקשיש, כך שמשנה לשנה גדל הנטל על כתפיה הצרות והעמוסות בעבודה גם כך של המחלקה הפנימית.

"התמחור הלא ריאלי של יום האשפוז במחלקה פנימית, הקובע את רמת ההכנסות של המחלקה, גוזר את דינה להיות יחידה הפסדית ולהידחק מטה בסדר העדיפויות הכלכלי של בית החולים"

מקומה הטבעי של הרפואה הפנימית הוא בחוד החנית של המערכת הרפואית מבחינה קלינית, הוראה ומחקר. אלה הצעדים הנדרשים להביא אותה לשם:

  1. השקעת תשומות ומשאבים במחלקות הפנימיות, "בתמורה" להטמעת מודלים לשיפור איכות השירות, היעילות הקלינית והלימת האשפוז (יעילות תפעולית). כפועל יוצא של מודלים אלה, אפשר לזהות מספר מרכיבי חיסכון (כגון ניצול יעיל של משאבי המערכת, צמצום שיעור חזרה לאשפוז, צמצום התחלואה הטרוגנית, קיצור משך אשפוז, צמצום ימי אשפוז), כך שלשיפור האיכות והיעילות של השירות הרפואי במחלקה הפנימית יש פוטנציאל אמיתי להחזיר במידה רבה את ההשקעה בה.
  2. בנייה של מודל כלכלי חדש ליצירת ערך כלכלי. בתי החולים, שנמצאים תחת מכבש לחצים אדיר לעמוד ביעדי תקציב, מעדיפים לנתב משאבים ליחידות שמייצרות עבורם רווח, ובעדיפות נמוכה יותר למחלקות הפסדיות. התמחור הלא ריאלי של יום האשפוז במחלקה פנימית, שקובע את רמת ההכנסות של המחלקה, גוזר את דינה להיות יחידה הפסדית (לפחות עד אשר תגיע ההתייעלות וצמצום ההוצאות) ולהידחק מטה בסדר העדיפויות הכלכלי של בית החולים.
  3. תמיכה של משרד הבריאות בשיתוף פעולה בין הקופות לבתי החולים לטובת פיתוח הרפואה הפנימית בקהילה (כמענה מרכזי להזדקנות האוכלוסייה ודפוס התחלואה), כולל פיתוח תכניות לאשפוז בית באחריות המחלקה הפנימית.
  4. רפורמה מבנית של המחלקה הפנימית שתעסוק בעיקר בפיתוח מרכזי מצוינות ותמהיל החולים.
  5. רפורמה מקצועית של הפנימאות - עיצוב מחדש של הפרופיל המקצועי של הפנימאי במטרה לייצר פנימאי מודרני פלוריפוטנטי דרך מסלול הכשרה שיכלול חיזוק בסיס ידע והקניית מיומנויות מנואליות בתת המקצועות של פנימית, הכשרה ניהולית, הקניית כלים לביצוע מחקר ועוד.

משרד הבריאות מגלה בימים אלה נכונות להקשבה אמיתית לאתגרי המחלקות הפנימיות ומגלה רצינות כוונות להתמודד עם סוגיות מורכבות אלו ולפעול למציאת פתרונות.

לסיום, פנייה אישית לשר האוצר, בשם ציבור המטופלים ומשפחותיהם – במקביל למאמציך המבורכים  להורדת מחירי הדיור, אנא סמן את הרפואה הציבורית בכלל, ואת הרפואה הפנימית בפרט, כיעדך הבא. כי הזוגות הצעירים צריכים בית להשתכן בו ומחלקה פנימית שתטפל היטב בהוריהם, לא פחות.