מגזין

הפנימאים: זן בסכנת הכחדה

ד"ר גדעון ברגר וד"ר אייל בראון, שני פנימאים בכירים מהמרכז הרפואי רמב"ם, מסבירים כיצד הפכה המחלקה הפנימית מספינת הדגל של הרפואה ומקום מושבה של המנהיגות הרפואית לגן נטוש של רופאים אידאליסטים

הפנימאים הם זן בסכנת הכחדה, והמחלקה הפנימית הפכה מספינת הדגל של הרפואה ומקום מושבה של המנהיגות הרפואית לגן נטוש של רופאים אידאליסטים, שמטפלים בחולים פנימיים אבל גם בחולים שלא הוכשרו לטפל בהם. זוהי טרגדיה, היות שלא מדובר בתהליך טבעי ורצוי, שכן הרפואה הפנימית חיונית ומשמעותית יותר מאי פעם והרופא הפנימאי הוא המענה היחיד לציבור הגדול ביותר של מטופלים.

לעומת זאת, הגורמים שהובילו לדעיכת הרפואה הפנימית הם דווקא כן תהליכים טבעיים שקשורים באבולוציה של עולם הרפואה ובמודל המתגבש של מערכת הבריאות בישראל.

ההתפתחות הדרמטית של תת המקצועות של הרפואה הפנימית, במקביל לצבירת הידע וההתפתחות הטכנולוגית, הביאו להפרת איזון גסה מבחינת חלוקת המשאבים (בעיקר האנושיים) בין המחלקה הפנימית ותתי המקצוע. המחלקות הפנימיות מפסידות בתחרות מול תתי המקצוע על המשאב האנושי ובהדרגה מידלדלת שכבת הרופאים הבכירים (תפקיד מפתח) במחלקות הפנימיות, הן כמותית והן איכותית.

ד"ר אייל בראון. "המחלקות הפנימיות מתרוקנות מאנשים איכותיים ומתחלפות ברופאים 'מחוסרי ברירה'". צילום: פיוטר פליטר

המחלקות הפנימיות מתרוקנות מאנשים איכותיים ומתחלפות ברופאים "מחוסרי ברירה". במובן מסוים, שגשוג תתי המקצוע הוא מלאכותי ואינו פרופורציונלי למציאות הרפואית כי הרי האפידמיולוגיה של המחלות לא השתנתה. יותר מאושפזים זקוקים דווקא לרופאים פנימאים, אשר ינהלו בירור מושכל של כאב בטן עליונה, מאשר מספרם של האנשים שזקוקים לגסטרואנטורולוג לשם בירור הפרעה בתנועתיות מערכת עיכול עליונה או תחתונה.

הגורם השני קשור במבנה ובתקצוב של מערכת הבריאות בישראל. בארץ מתקיימות שתי מערכות בריאות במקביל. מערכת של רפואה ציבורית ומערכת של רפואה פרטית. את הרפואה הפרטית מממן הציבור ישירות מכיסו דרך השב"ן (שירות בריאות נוסף) או/ו ביטוח פרטי. לעומת זאת, מדינת ישראל היא המממנת הבלעדית של הרפואה הציבורית, באמצעות סל הבריאות, כפי שהתחייבה ב-1995 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הכסף למימון סל הבריאות מגיע ישירות מהמדינה, דרך תקציב משרד הבריאות (סביב 50% מתקציב המשרד) ומביטוח לאומי, שלמעשה מעביר למימון עלות הסל את כספי מס הבריאות שאזרחי המדינה משלמים (שיעור ההשתתפות העצמית במימון הסל נע סביב 5%).

ד"ר גדעון ברגר. "לרופאים הפנימאים יש את הידע והכלים להתמודד עם פרופיל התחלואה המורכב של הקשיש, כך שמשנה לשנה גדל הנטל על כתפיה הצרות והעמוסות בעבודה גם כך של המחלקה הפנימית". צילום: פיוטר פליטר

בניגוד למקורות המימון של הרפואה הפרטית, באופן טבעי התקציב למימון הסל מוגבל, והכסף פשוט לא מספיק. התמחור הנוכחי של יום אשפוז במחלקה הפנימית גוזר עליה להיות הפסדית, ובהתחשב במגבלות התקציביות ובמשקל היחסי העצום של המחלקות הפנימיות (כ-110 במספר), במערך האשפוז של הרפואה הציבורית, קל להבין מדוע הן סובלות באופן מתמשך, זה שנים רבות, מהשקעת תשומות מוגבלת מאוד ומהפניית משאבים בחסר. בתי החולים ומשרד הבריאות (שמתוקצב בחסר גם הוא) מנסים בכל כוחם לספק מענה לצרכים. נוכח הפערים שנוצרו ונוכח הצרכים הגדלים משנה לשנה, זה רחוק מלהספיק.

במושגים כלכליים, המשבר במחלקות הפנימיות כולל מספר מאפיינים: הראשון, ירידה בתשומות - רמת התשומות של המחלקות הפנימיות הגיעה לשפל קשה (מיטות, תשתיות, ציוד, כ"א, תפקידים, כסף). השני, עלייה בתפוקות כתוצאה משני גורמים עיקריים:

  • סבב המיטות - בשנים 1975-2015 ירד שיעור המיטות (ל-1,000 איש) בבתי חולים הכלליים מ-3.3 ל-1.8 (מספר המיטות הפנימיות האמיתי נמוך מהמספר הרשמי, שכן חולים מדיסציפלינות אחרות תופסים אחוז משמעותי של המיטות הפנימיות). חרף זאת, שיעור השחרורים לא רק שלא ירד, אלא אף עלה מ-130 ל-160 (ל-1,000 איש). זה התאפשר דרך קיצור משך האשפוז. באותן השנים ירד משך האשפוז בבתי חולים הכלליים משבעה ימים לארבעה ימים (כשמוציאים מחשבון זה מאושפזים מעוכבים). המחיר: הכפלה של סבב המיטות (מהגבוהים ביותר ב-OECD). כדוגמה, במהלך חודש, בכל מיטה במחלקה פנימית שוכבים כעת שבעה חולים לעומת ארבעה לפני 40 שנה.
  • מספר הקבלות מהמלר"ד לפנימית הוכפל (באותן השנים) ובמקביל מופעל לחץ כבד לקיצור בזמני ההמתנה לאשפוז.

הגורם השלישי, עלייה בעומס העבודה בשל מחסור בכוח אדם ודרישה לתפוקות גבוהות.

השלכות המשבר כוללות: פגיעה באיכות הטיפול, מחיר כלכלי כבד כתוצאה מהארכת אשפוזים, שיעור גבוה של חזרות לאשפוז, חוסר יעילות קלינית (בזבוז של משאבי המערכת) ותפעולית, פגיעה קשה באיכות ההוראה וההכשרה של כלל רופאי המערכת ושל הרופאים במקצועות התת של הפנימית והיעדר מחקר עצמאי ברפואה פנימית.

האם נכון וכדאי להילחם על הרפואה הפנימית

האם נכון וכדאי להילחם על הרפואה הפנימית והמחלקות הפנימיות? חד משמעית – כן. ראשית, המחלקות הפנימיות מטפלות בכ-300,000 חולים בשנה. שנית, הרפואה הפנימית היא תחום מקצועי יוצא דופן, הודות לפרופיל המקצועי הייחודי של הפנימאי. אמנם הפנימאי נופל מהמומחים בתת המקצועות בעומק ידיעותיו בתחומי הידע שלהם, אבל מצד שני נהנה מיתרונות ומחוזקות בלעדיים כמו בסיס ידע רחב, אובייקטיביות, הסתכלות הוליסטית ויכולת אינטגרציה. תכונות אלו הופכות אותו למועמד הטבעי והאולטימטיבי עבור תהליכים רפואיים רבים, כגון: ניהול מקרה מורכב וקוארדיציה אינטר-דיסציפלינרית, ביצוע תהליכי מיון, אבחון וחקירה רפואיים, התמודדות עם סינדרומים שמערבים מספר מערכות. אין פונקציה אחרת במערכת שיכולה לקחת אחריות על תהליכים אלה.

"הלימוד התאורטי של מדע הרפואה בכיתת הלימוד בבית הספר לרפואה לא יספיק לסטודנט לרפואה כדי להפוך לרופא. הרפואה הפנימית היא הכביש ומורה הנהיגה הוא הפנימאי"

הכובע השני (לשלישי, לכובע החוקר לא נגיע במאמר זה) שחובש (כמעט רק) הפנימאי הוא: כובע המחנך. הדרך לקבלת רשיון לעסוק ברפואה, בדומה לקבלת רשיון רכב, עוברת דרך לימוד התיאוריה והפרקטיקה. בדומה לתהליך הלימודי של נהיגה ברכב, הלימוד התאורטי של מדע הרפואה בכיתת הלימוד בבית הספר לרפואה לא יספיק לסטודנט לרפואה כדי להפוך לרופא. הרפואה הפנימית היא הכביש ומורה הנהיגה הוא הפנימאי. במחלקה הפנימית, ובעיקר בה, לומדים הסטודנטים את אמנות העיסוק ברפואה. זאת ועוד, הגזע שממנו יוצאים כל ענפי הידע של תתי המקצוע הוא הרפואה הפנימית, כך שהפנימאי מניח את היסודות ומספק את ההכשרה הדרושה לכל המומחים בתתי המקצוע בתקופת התמחותם במחלקה הפנימית.

הטיעון האחרון קשור בהזדקנות האוכלוסיה. במקביל לגידול האבסולוטי והיחסי של שכבת הקשישים בישראל, גדל גם שיעור המאושפזים מקבוצת גיל זו. באופן טבעי, לרופאים הפנימאים יש את הידע והכלים להתמודד עם פרופיל התחלואה המורכב של הקשיש, כך שמשנה לשנה גדל הנטל על כתפיה הצרות והעמוסות בעבודה גם כך של המחלקה הפנימית.

"התמחור הלא ריאלי של יום האשפוז במחלקה פנימית, הקובע את רמת ההכנסות של המחלקה, גוזר את דינה להיות יחידה הפסדית ולהידחק מטה בסדר העדיפויות הכלכלי של בית החולים"

מקומה הטבעי של הרפואה הפנימית הוא בחוד החנית של המערכת הרפואית מבחינה קלינית, הוראה ומחקר. אלה הצעדים הנדרשים להביא אותה לשם:

  1. השקעת תשומות ומשאבים במחלקות הפנימיות, "בתמורה" להטמעת מודלים לשיפור איכות השירות, היעילות הקלינית והלימת האשפוז (יעילות תפעולית). כפועל יוצא של מודלים אלה, אפשר לזהות מספר מרכיבי חיסכון (כגון ניצול יעיל של משאבי המערכת, צמצום שיעור חזרה לאשפוז, צמצום התחלואה הטרוגנית, קיצור משך אשפוז, צמצום ימי אשפוז), כך שלשיפור האיכות והיעילות של השירות הרפואי במחלקה הפנימית יש פוטנציאל אמיתי להחזיר במידה רבה את ההשקעה בה.
  2. בנייה של מודל כלכלי חדש ליצירת ערך כלכלי. בתי החולים, שנמצאים תחת מכבש לחצים אדיר לעמוד ביעדי תקציב, מעדיפים לנתב משאבים ליחידות שמייצרות עבורם רווח, ובעדיפות נמוכה יותר למחלקות הפסדיות. התמחור הלא ריאלי של יום האשפוז במחלקה פנימית, שקובע את רמת ההכנסות של המחלקה, גוזר את דינה להיות יחידה הפסדית (לפחות עד אשר תגיע ההתייעלות וצמצום ההוצאות) ולהידחק מטה בסדר העדיפויות הכלכלי של בית החולים.
  3. תמיכה של משרד הבריאות בשיתוף פעולה בין הקופות לבתי החולים לטובת פיתוח הרפואה הפנימית בקהילה (כמענה מרכזי להזדקנות האוכלוסייה ודפוס התחלואה), כולל פיתוח תכניות לאשפוז בית באחריות המחלקה הפנימית.
  4. רפורמה מבנית של המחלקה הפנימית שתעסוק בעיקר בפיתוח מרכזי מצוינות ותמהיל החולים.
  5. רפורמה מקצועית של הפנימאות - עיצוב מחדש של הפרופיל המקצועי של הפנימאי במטרה לייצר פנימאי מודרני פלוריפוטנטי דרך מסלול הכשרה שיכלול חיזוק בסיס ידע והקניית מיומנויות מנואליות בתת המקצועות של פנימית, הכשרה ניהולית, הקניית כלים לביצוע מחקר ועוד.

משרד הבריאות מגלה בימים אלה נכונות להקשבה אמיתית לאתגרי המחלקות הפנימיות ומגלה רצינות כוונות להתמודד עם סוגיות מורכבות אלו ולפעול למציאת פתרונות.

לסיום, פנייה אישית לשר האוצר, בשם ציבור המטופלים ומשפחותיהם – במקביל למאמציך המבורכים  להורדת מחירי הדיור, אנא סמן את הרפואה הציבורית בכלל, ואת הרפואה הפנימית בפרט, כיעדך הבא. כי הזוגות הצעירים צריכים בית להשתכן בו ומחלקה פנימית שתטפל היטב בהוריהם, לא פחות.

נושאים קשורים:  רפואה פנימית בישראל,  מחלקות פנימיות,  מערכת הבריאות,  ד"ר גדעון ברגר,  ד"ר אייל בראון,  המרכז הרפואי "רמב"ם"
תגובות
 
אנונימי/ת
25.10.2018, 17:34

מאמר מצוין. ועצוב

אנונימי/ת
25.10.2018, 20:46

לדעתי עיקר השינוי יגיע כאשר, תיישמו את סעיף 5.
רפורמה מקצועית של הפנימאות - עיצוב מחדש של הפרופיל המקצועי של הפנימאי במטרה לייצר פנימאי מודרני פלוריפוטנטי דרך מסלול הכשרה שיכלול חיזוק בסיס ידע והקניית מיומנויות מנואליות בתת המקצועות של פנימית, הכשרה ניהולית, הקניית כלים לביצוע מחקר ועוד.

אנונימי/ת
30.10.2018, 20:13

צודק. האיגוד הפנימי צריך להרים את הכפפה וליצור התמחות על באבחון וטיפול פנימאי, עם דגש על חולים מורכבים (ולא בהכרח זקנים).

25.10.2018, 21:18

האם ההתעלמות מהגריאטרים במאמר מקרית ? "באופן טבעי, לרופאים הפנימאים יש את הידע והכלים להתמודד עם פרופיל התחלואה המורכב של הקשיש". האמנם? הרפואה הפנימית שאני (לצערי) מכיר מתבססת על "קוים מנחים" שמתאימים למחלות נפרדות אך לא לאנשים עם ריבוי מחלות. כמו בכל מקצועות הרפואה ו'התמחויות העל', גם ברפואה הפנימית: חוקי ה'אבולוציה' הכלכלית מביאים לאיבחון יתר ולטיפול יתר מזיק, כמו גם להזנחה של אבחנות פשוטות שאינן כלכליות (כדוגמת התייבשות, זיהומי שן, נזקי-תרופות...)

אנונימי/ת
26.10.2018, 03:15

המחלקות הפנימיות הן שריד פרהיסטורי שאין מקומו בעולם הרפואה המודרני של המאה ה-21 שיתמקד בהסטת משאבים לרפואה קהילתית ומניעתית. הפנימיות הן אסון בהתהוות שבו עשרות אחוזים מהחולים סובלים מהדרדרות תפקודית, תזונתית, סיעודית וקוגניטיבית גם אם "על הנייר" המחלה האקוטית שממנה סבלו "טופלה". לא פלא ש-20% מהחולים נתקעים במחלקה לאחר שההדרדרות שלהם כל כך קשה עד שלא ניתן להחזיר אותם לשגרת החיים ממנה באו.

טוב יעשו בכירי הפנימיות אם יעברו לקהילה ויתמקדו במניעת אשפוזים מיותרים.

אנונימי/ת
26.10.2018, 09:45

כמה חבל שאתה חושב כפי שאתה מתבטא
עוד תחזור בך
דר' ברגר ודר' בראון צודקים בנאמר רק שכל הנאמר כואב. אנו כרופאים חייבים למצאו את הדרך

אנונימי/ת
30.10.2018, 19:38

לא יתכן שהיית יום אחד הפנימית, אם כך אתה מדבר

אנונימי/ת
26.10.2018, 12:10

כפנימאי, אני חושב שאם לא נעניק טיפול קיצוני ואלים לקשישים על ערש דווי רק משום ש"בני המשפחה ביקשו לעשות הכל", מפחד תלונה או תביעה ורק בגלל שזה מה שלימדו אותנו לעשות, נחסוך סבל גדול, עומס מיותר ומשאבים רבים

26.10.2018, 12:14

במערכת הבריאות הישראלית- ובחברה הישראלית בכלל- מה שמשחק כעת זה כסף, יוקרה, פרסום. באוכלוסיה המבוגרת והחולה אין אף אחד משלושת הנ"ל. לכן, אפשר לארגן לסטודנטים ואולי לסטאז'רים (מתמחים כבר לא קונים ) כנסים והרצאות בנושאי חמלה, אתיקה רפואה הוליסטית , אבל בפועל דורסים את בני האדם הקשישים והחלשים. אולי אצלכם ברמב"ם זה שונה, אשריכם!

26.10.2018, 13:05

אם הזכרת, ובצדק, את נושא החמלה והאתיקה הרפואית- ב-6.11 יתקיים בפקולטה לרפואה של הטכניון יום העיון המסורתי בנושא "יחסי רופא חולה".
הנושא הוגדר : "על מקומה של החמלה בסל התרופות". ויעסוק בנושא החמלה בעשייה הרפואית.

אני שותף מלא לדעה שהועלתה במאמר
נושא שלא הודגש מספיק במאמר
מרבית האשפוזים במחלקה הפנימית הם אשפוזים דחופים המונעים יכולת תכנון עבודה סדורה.
מצב שכזה דורש תכנון מערך עבודה כמערכת הבנויה לעבודת בחירום כל הזמן ולא כמערכת של עבודה מתוכננת כמקובל בבתי החולים הפרטיים, ביחידות המקצועיות ובתמהיל מסוים גם במחלקות הכירורגיות והאורטופדיות.
מערכת הרפואה הפנימית אינה רק המורה לנהיגה אלא היא מערכת ההדרכה הבסיסית של כל רופא ורופא ובכך היא דומה לבסיס טירונים ומערכות הדרכה תוך תפקוד חירום הקיימות בגופי חירום אחרים בארץ (צבא, משטרה, כיבוי אש, מד"א וכדומה). וככזאת נדרשים לה המשאבים המתאימים.

26.10.2018, 13:43

1. המודל הנכון לדעתי הוא זה של הדסה. פנימאים עם תת התמחות שעוסקים רוב זמנם בתת ההתמחות אך שומרים על הראיה הרחבה ע"י עבודה של חודשיים שלושה בשנה במחלקה הפנימית. פנימאים ללא תת התמחות זו תת אוכלוסיה שצריכה, לדעתי, להעלם.
2. איש לא יגדיל אף תקציב . זו אוכלוסיה שאין לה מפלגה.
3. הפנימית אינה "הפסדית" , זו קונספציה שגויה. כאשר חולה מורכב עובר לפנימית לפני ניתוח וחוזר אליה יום אחרי ניתוח, ההכנסה כולה (לפי ה DRG) הולכת למחלקה המנתחת. בלי לשנות דבר מבחינה קלינית אלא רק חשבונאית, אם תקחו את כל ימי האשפוז שכלולים ב DRG שבהם החולה היה בפנימית, פתאום המספרים נראים אחרת.

אנונימי/ת
26.10.2018, 16:55

אני לא פנימאי ואין לי משהו חכם להגיד - אבל המאמר מצויין, מעניין וחשוב. מומלץ לקריאה לכל רופא ולכל אזרח שהוא, בני משפחתו, חבריו וכו׳ יזדקקו לאשפוז בפנימית באחד הימים. במילים אחרות - לכל אחד...
אולי כדאי לשכתב אותו כך שיתאים לכלל הציבור ולפרסם באחד ממדורי הבריאות בתקשורת. אולי כחלק מקמפיין רחב יותר לקידום ההכרות של הציבור עם מקצועות נוספים שפחות מוכרים. אולי כקמפיין המציג את הרופא באור חיובי מול הפעילות של משרדי האוצר והבריאות להציג את הרופאים באור שלילי (שיאני שכר, משתפי פעולה עם חברות תרופות תוך פגיעה בחולים, נוטשי מטופלים במערכת הציבורית לטובת פעילות פרטית וכו׳)

אנונימי/ת
27.10.2018, 11:23

רעיון מצויין

אנונימי/ת
26.10.2018, 16:55

אני לא פנימאי ואין לי משהו חכם להגיד - אבל המאמר מצויין, מעניין וחשוב. מומלץ לקריאה לכל רופא ולכל אזרח שהוא, בני משפחתו, חבריו וכו׳ יזדקקו לאשפוז בפנימית באחד הימים. במילים אחרות - לכל אחד...
אולי כדאי לשכתב אותו כך שיתאים לכלל הציבור ולפרסם באחד ממדורי הבריאות בתקשורת. אולי כחלק מקמפיין רחב יותר לקידום ההכרות של הציבור עם מקצועות נוספים שפחות מוכרים. אולי כקמפיין המציג את הרופא באור חיובי מול הפעילות של משרדי האוצר והבריאות להציג את הרופאים באור שלילי (שיאני שכר, משתפי פעולה עם חברות תרופות תוך פגיעה בחולים, נוטשי מטופלים במערכת הציבורית לטובת פעילות פרטית וכו׳)

מסכים עם כל מילה

אנונימי/ת
26.10.2018, 18:25

כסטודנט ב"הדסה" ירושלים בשנות ה-50 המאוחרות, שהינו כמה חודשים במחלקה פנימית. לא היו אז כל המכונים העצמאיים של תת-מקצועות הרפואה, אלא כל הפרופסורים שעסקו בנושאים אלה היו חלק מהמחלה והיו נוטלים חלק בעבודתה היום-יומית ומשתתפים כמובן ב"ביקור הגדול". כך ניתן היה להחליף ידע ודעות וכך למדנו, אנחנו הסטודנטים, ידע רב מדיסציפלינות שונות. כיום, כל מומחי התת-מקצועות ברפואה הפנימית, הם "יועצים" ומגיעים למחלקה כאשר מתבקשים להגיע ולא בצרה רוטינית.
לגבי הגריטריה": היות ורוב המאושפזים במחלקיות הפנימיות הם מבוגרים עם שלל מחלות, נראה לי שעתיד הרפואה הפנימית הוא בלימוד הגריאטריה. מעצם העובדה שמספר הגריאטרים בארץ, שעברו הכשרה יסודית בנושא זה קטן מאד, יש להתמקד בו במסגרת הכשרת מומחים לרפואה פנימית.

אנונימי/ת
26.10.2018, 22:30

מה שהורג אותי זה שאפילו הפנימאים התחילו להאמין שהם מן "לא יוצלחים שכאלה" , מחסן לאשפוז חולים שאיש לא רוצה. פח אשפה של כל בית החולים והנהלתו. עימדו על הרגליים האחוריות" ודרשו את המגיע לכם ולכולנו. שהקרדיולוגים יתחילו לטפל בכל החולים שלהם עם אי ספיקת הלב ולא רק יצנתרו בשר"פ, ההמטולוגים יתחילו לטפל בחולים הנויטרופנים שאולי לא את כולם היה צריך להכחיד בכימותרפיה, שהנפרולוגים יתכבדו ויטפלו בסיבוכי הדיאליזה ויפסיקו לקשקש פיזיולוגיה תיאורטית, שהאנדוקרינולגים ישבו בקופות החולים ויטפלו שם במעט החולים שרופא המשפחה לא הצליח לאזן להם סכרת או תפקודי תריס. אתם הפול-טיימרים האמיתים ולא איזה "כוכב" כירורגי שמאיים כל הזמן שילך לנתח ברמת החיל אם לא ירפדו אותו בתנאים, משכורת ואפשרות לאשפז חולים שמסתבכים בפרטי אצלו במחלקה הציבורית. אבל למה אני הוזה? הרי הנהלות בתי החולים יקפידו למנות מנהלי מחלקות שיעשו את רצונם בלי לומר "די!"

אנונימי/ת
27.10.2018, 09:27

זה בדיוק מה שקורה.
הפנימאים כבר בתוך מהלך...
כרגע אומרים "די" בשקט....ה "די" הרועש יגיע במידת הצורך.

אנונימי/ת
30.10.2018, 16:22

איש יקר ואמיץ אתה. כל מילה בסלע! הרפואה הפנימית חייבת לעבור רוויזיה מן היסוד. אין כיום מקצוע הנקרא: פנימאי. ההתמחות בפנימית היא גשר למקצועיות האמיתית - קרי תת התמחות שמרחיקה את הרופא מהחולה המצוי והדווי. המחלקה הפנימית צריכה לאסוף אליה את מיטב הרופאים, החכמים, האינטגרטיבים והחומלים. וכמובן -לצייד אותם בידע והכשרה מתאימה ובכלל זה תגמול נאות. מגיע להם ומגיע גם לאותם מטופלים אבודים.

ד"ר ברגר ובראון היקרים.כל מה שכתבתם כבר הועלה עשרות פעמים ב-20 השנים האחרונות. כולל גם חלק מההצעות לפתרון "הבעיה"
עכשיו נשאר רק להתחיל לקדם ולבצע. וזה כידוע לא קורה משלל סיבות שחבל לפרטן שוב ושוב. כולל כמובן אי תפקוד כרוני של האיגוד שלנו שהייתי בעבר פעיל בו.
אז קומו וגייסו עוד כמה עשרות או מאות פנימאים הרימו הכפפה ונסו לקדם הנושא. יחייב כמובן מאבק קשה עם איומים סנקציות ושביתות מצידינו. האם יש לנו תעצומות נפש לכך? אני מאד מסופק.(הכותב הינו פנימאי בגימלאות. ותק של 40 שנה כבכיר בפנימית.)

27.10.2018, 15:56

התחלנו כבר בצעדים ראשונים.
העלאת המודעות הציבורית- לא מעט כתבות על המצוקה של המחלקות הפנימיות והרופאים הפנימאים הופיעה בעיתונים המובילים בארץ.
האיגוד לרפואה פנימית החל גם בפעילות מול משרד הבריאות והר"י בנושאים הללו.
אני גם מבטיח לך שלפחות בבית החולים שלי מנהלי המחלקות התחילו לעמוד על שלהם בצורה שלא נצפתה בעבר.
40 שנה של של חוסר מאבק, של ירידה בסולם החשיבות מול מקצועות העל לא ייפתרו בתוך שנה או שנתיים- אבל התהליך כבר יצא לדרך.

אנונימי/ת
28.10.2018, 11:26

ואתה ד"ר שניידר היקר מתפרץ לדלת פתוחה....
האיגוד הנוכחי פועל לקידום רפורמה ברפואה פנימית ולא ירפה עד אשר תקרה....
מה שהיה הוא לא מה שיהיה....

אנונימי/ת
29.10.2018, 22:24

המאמר מצויין אך לא מגלה שום דבר חדש. לבטים והתייסרות בנושא היו כבר בשנות ה70 וה80 . דווקא עכשיו בארה"ב צומח זן חדש ואפקטיבי של " הוספיטליסטים" שזה לארה"ב משהו חדש כיוון שהם קידשו את הרופא בקהילה כך שפרט ליחידות טיפול נמרץ את ההחלטות הקליניות לקח הרופא המטפל ( שהיה בדרך כלל פנימאי או רופא משפחה ) תוך הפעלת יועצים שעמם הוא עובד משך תקופה. באיזה שהוא שלב הרופאים בקהילה מצאו שנוח להם שיש איזה רופא אפקטיבי ב ED ( חדר המיון) על בסיס קבוע ולא רק בסופי שבוע. מזה צמח לו לאיטו הזן החדש של הוספיטליסטים. ההוספיטליסטים נבדלים מהרופאים האחרים בכך שכל עולמם הוא המחלקות הפנימיות של בית החולים הקהילתי . מצד שני , בישראל האיכות של הרופאים בקהילה אינה אחידה . יש מיעוט של קלינאים משובחים , והרוב הם רופאים כלליים פאסיביים , כבויים , ( אפילו אם יש להם תעודת מומחה ברפואת משפחה או בפנימית , ולא כל שכן כשהם סתם רופאים כלליים ). צריך מישהוא חכם שיעשה סדר במערכת. ס"ה חומר הגלם של הרופאים הצעירים בארץ הוא משובח. ואת בתי החולים צריך לאכלס קודם כל בהוספיטליסטים מהדור החדש , מיומנים , בטוחים , עם מיקס סביר בין מתמחים לבין אומנים ( אני לא קורא להם מומחים כי זה מטעה , הם הוספיטליסטים מוסמכים " אומנים" ) . אם יהיו יותר מדי מתמחים הטיפול יפגע. מצד שני צריך לחזק את הרפואה בקהילה , ולבנות תכנית התמחות ורסאטילית שתענה לצרכי הקהילה אך גם תהיה קשובה לעולמו הפנימי של המתמחה/ רופא הקהילה העתידי . אחד ירצה יותר את הצד הגריאטרי , ואחר ירצה יותר לטפל במשחות צעירות כולל גינקולוגיה "קטנה" , ואחר ירצה להיות עם יכולות טיפול בתינוקות אבל ההתמחות צריכה לתת לכולם יסודות משותפים. אני לא רוואה כרגע במשרד הבריאות אנשים עם חזון אלא קהילה של בירוקרטים מפוחדים שסותמת חורים בלי תיכנון לטווח ארוך . צר לי , אך ההסתדרות הרפואית והמועצה המדעית מאובנים עוד יותר. מדוע אפשר בארה"ב לסיים התמחות פנימית או רפואת משפחה ב3 שנים ואצלנו זה לוקח 50% יותר? צריך לבנות קואליציה של התחומים העוסקים ברפואה בקהילה , להכין תכנית קוהרנטית ולהציג אותה כמו גדולים לפני משרד הבריאות , המועצה המדעית , מנהלי בתי החולים ודיקני בתי הספר לרפואה. זה עדיין אפשרי. עוד מעט וגם זה יתפורר ולא יהיו חיילים...

אנונימי/ת
30.10.2018, 00:05

והנה בדיוק בתזמון מצוין פורסמה תוכנית משרד הבריאות להקמת מערך מתקדם של אשפוזי בית.

זאת תשובה מצויינת לכל הבעיות שמועלות כאן במאמר.

"ספינת הדגל" של הרפואה המערבית במאה ה-21 היא הרפואה הקהילתית, ומי שמסרב להבין זאת שלא יתפלא למצוא את עצמו האחרון על גשר הפיקוד של ספינתו הטובעת.

אנונימי/ת
30.10.2018, 03:57

מעניין מי הם האנשים החכמים שחושבים שסטודנטים בארץ יהיו רופאים טובים יותר בהתמחות , לצערי, חוץ מאף למאלה , עוד מיום הפסיכומטרי , הסטודנט הישראלי הראה שלא עולה על סטודנט שלמד באירופה , לאלו שאכן למדו . ההבדל הוא שהסטאזר שסיים ללמוד בארץ כאשר כרופא בכיר אתה מסביר לו כי הוא לא מבין א.ק.ג בסיסי - הוא צוחק ולא איכפת לו , הרי זוכרים ? הפסיכומטרי - זה נחשב לתג אצל מתמחה שלא יכול לזהות אוטם ענק של שריר הלב . בשונה ממנו המתמחה שלמד בחו״ל גם במידה לא ידע משהו הוא ירוץ ויפתח ספר כדי לא לעשות פדיחות ומזה יוצא רופא שמתפתח והפחד הזה חייב להיות בהתחלה , זה יותר התרגשות מלא לענות לשאלה , וזה גם מעניין אך לא הסטודנט הישראלי , כי הוא מעל הכל הוא חושב שציונו בפסיכומטרי זה ציון לכל חייו , אשליה שהוכיחה עצמה סופית עם התפתחות הסטודנטים בחו״ל ששם למדו מצויין וקיבלו ידע שלא פחות מישראל , אבל הסטיגמה נשארה , אני עכשיו בקליניקה משלי , אבל במידה והיתה לי בחירה , בחיים לא הייתי לוקח סטודנט שסיים בישראל להתמחות .
הם דורשים כל הזמן , רוצים כל הזמן ושוכחים שצריכים להיות כמו סטאזר בספרים ולא אחרת , לכן הייתי מעיף אותו ישר כי עבודה קשה זה הכלי לרופא . רק היא ורק היא . שום פסיכומטרי לא יעזור .
אבל מנהלי מחלקות דבקו בסטיגמה הזאת וזו הטעות שממנה החלה הירידה . כי תכלס , כרופא , אפשר ללמד כל אחד רפואה , אך אופי חוצפני לא ישתנה . האשמה היא רק על מנהלים של מחלקות הפנימיות שעושים ככתוב . טוב , ישראל כבר מזמן לא הכי טובה ולא בין הטובות בכל תחום , אז זה רק יחמיר

30.10.2018, 03:58

ליולקו אלי כתבתי ההודעה מעל .
בוקר טוב לשכירים :)

אנונימי/ת
31.10.2018, 00:24

מהלך אופייני - בן 70 כאבי ברכיים . בצילום שינויים OA > אורטופד. אצל האורטופד מסתבר שיש גם כאבי כפות ידיים> ראומטולוג .אצל הראומטולוג הבדיקות הסרולוגיות שליליות אבל IGA קצת נמוך> המטולוג. בבדיקות לקראת ההמטולוג סוכר 112 > ההמטולוג ממליץ > אנדוקרינולוג . אצל האנדוקרינולוג -B12 200 > דיאטנית. הזכיר שיש סחרחורת לפעמים>נוירולוג> דופלר עורקי צוואר> הצרות בת 30% דו צדדית > כירורג כלי דם>למעקב חד שנתי כולל דופלר כל שנה . בהולטר קצב הלב 4 APBS > מבחן מאמץ > קרדיולוג > אקו במאמץ .מי לא מכיר את המקרים האלה ?.
אם המטופלים היו רואים ברופא המשפחה / פנימאי מטפל אינסטנציה שיש לה SAY ואם לא היינו עסוקים בלכסות את ה ת_ת של עצמנו היו נחסכים 5-6 יועצים מיותרים בדיקות מיותרות והרבה שקלים . הפנימאים / רופאי המשפחה צריכים לסמוך על עצמם קודם כל אבל גם להיות בטוחים שיש להם את היכולת לראיה רחבה הנסמכת על נסיון לימוד ועדכון . בוודאי שיש מקום לתת -התמחויות אבל אלה לא צריכות לטפל בסטיות הבנליות בבדיקות . הפנימאים ורופאי המשפחה צריכים לעשות רוטציות זה בשטחו של זה באופן סדיר ואנשי תת ההתמחויות צריכים לעודד את המטפלים הראשוניים לקחת על עצמם את הטיפול במקרים שאינם מסובכים או יוצאי דופן .
הרצון לצאת היום לעדכונים בצורת הרצאות " עם ארוחה " איננו רב . הטכנולוגיה מאפשרת היום לשתף עדכונים, סיפורי מקרה , ספרות רלבנטית ,אלגוריתמים לבירור וכד . באמצעות המייל . אלה אמורים לצאת באופן מסודר מכיוון התת התמחויות באופן סדיר נגיש קריא ומובן .
יש מקום לחדש בדחיפות את דמותו של הרופא הראשוני - הפנימאי ,רופא המשפחה "מנהל המקרה" .

אנונימי/ת
31.10.2018, 19:43

מדויק נכון ואמיתי. עד שמגיע לבית משפט ואז מגיע קרדיולוג א' ומעיד נגד רופא המשפחה שנהג בניגוד לעצת חברו קרדיולוג ב' . מי אמר גילדות?