הסופר היפני הרוקי מורקמי אמר: "הכאב הוא בלתי נמנע, הסבל נתון לבחירתך". מחצית מהאוכלוסיה המבוגרת בישראל, החיים עם כאב כרוני, לא יסכימו עם אמירה זו. מבוגרים עם כאב כרוני בברך או בגב נשארים יותר בבית, ובלית ברירה עשויים להפוך למבודדים חברתית ולפחות פעילים. כאבים יומיים עלולים להוביל לדיכאון, הפרעת שינה, לפגיעה בתעסוקה ובמערכות יחסים.

שיעור הכאב הכרוני עולה עם הגיל מכיוון שמבוגרים נוטים לסבול בשכיחות גבוהה יותר ממחלות מפרקים, סרטן, סוכרת, מחלות לב ומחלות נוירולוגיות (1). ממחקרים עולה כי כמחצית מהאוכלוסיה המבוגרת (מעל גיל 70) סובלים גם מליקוי בתפקוד הכלייתי על רקע מחלת הסוכרת, יל"ד ומצבים רפואיים אחרים (1,2). כלומר, קיימת שכיחות גבוהה של תסמונות כאב בקרב האוכלוסייה המבוגרת בכלל ובקרב האוכלוסייה המבוגרת הסובלת מתפקוד כלייתי ירוד בפרט. על פי האגודה הישראלית לכאב, בגיל המבוגר לא קיים איזון מרבי של כאב ובנוסף על כך, אחוז ניכר מאוכלוסייה זו אינו מקבל טיפול אנלגטי כלל (3).

כאב כרוני בחולים עם מחלה כלייתית כרונית  (CKD - chronic kidney disease)

התאמת אנלגטיקה באוכלוסיה זו מהווה אתגר רפואי לא פשוט משום שנוסף על התפקוד הכלייתי הלקוי המצריך התייחסות מיוחדת, מדובר בחולים מורכבים הסובלים ממספר רב של מחלות ונוטלים מספר רב של תרופות. כאשר התפקוד הכלייתי נמוך (GFR<60 ML/MIN) קיימת הפחתה בפינוי הכלייתי של חלק מהתרופות והמטבוליטים שלהן ועלולות להופיע תופעות של מינון יתר ורעילות(4). בחירת משכך כאב מתאים, התאמת מינון וניטור החולה, הם היבטים קריטיים בניהול מוצלח של הטיפול בכאב באוכלוסיה זו (1).

סולם הכאב של WHO אומנם מהווה מסגרת טובה לבניית תוכניות טיפול בכאב, אם כי נדרשת התאמה לאוכלוסיות מיוחדות. כך למשל, טיפול במורפין, המומלץ כטיפול בעצמת כאב גבוהה, נחשב לפחות בטוח בחולים עם מחלה כלייתית כרונית בשל חשש להצטברות המטבוליטים הפעילים והופעת תופעות לוואי, טיפול בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs) המומלץ כטיפול בכאב קל עד בינוני, אינו מומלץ כלל בחולים הסובלים ממחלה כלייתית כרונית (4,5).

ההנחיות בישראל לטיפול בכאב בחולים עם מחלה כלייתית הן כי הטיפול מחייב שימוש בתרופות בטוחות במינונים המתאימים לתפקוד הכלייתי של החולה. בתוך קבוצת התרופות המומלצות ישנן תרופות המצריכות התאמת מינון (לדוגמא - טרמדול ואוקסיקודון) לצד תרופות שאינן מצריכות התאמת מינון בחולי CKD, גם במקרים של ירידה משמעותית בתפקוד הכלייתי ואפילו במצב של כשל כלייתי סופני המצריך דיאליזה, והן כוללות מתאדון, פנטניל ובופרנורפין (4).

לטיפול בבופרנורפין מספר יתרונות טיפוליים נוספים בגיל המבוגר ובחולים עם מחלה כלייתית כרונית:

ביחס לאופיואידים אחרים, לבופרנורפין פחות תגובות בין תרופתיות הקשורות למערכת של אינזימי CYP בכבד. בנוסף, בניגוד למשככי כאב רבים אחרים, הפרופיל הפרמקוקינטי, היעילות והסיכון המופחת לתופעות לוואי של בופרנורפין אינם משתנים עם הגיל. מסיבות אלו ומאחר ובופרנורפין אינו מעלה את הסיכון לשברים, הקונצנזוס כיום הוא כי בופרנורפין הוא טיפול בטוח המומלץ בחולים מבוגרים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חזק (6,7).

בניית תוכנית טיפול יעילה לחולים מבוגרים עם כאב כרוני מחייבת הבנה מלאה של המחלות הנלוות שמהן סובל המטופל, ושל ההבדלים הפרמקוקינטיים והפרמקודינמיים בין התרופות השונות. הודות למשככי כאב בטוחים יותר, ניתן כיום לבנות תוכנית טיפול המלווה בפחות תופעות לוואי, גם באוכלוסיות מיוחדות.

חשוב לזכור, גיל מבוגר ואי ספיקה כלייתית הם אינם סיבה לאי ספיקה טיפולית.

מקורות: 

1. Vadivelu N, Hines RL. Clin Interv Aging. 2008;3(3):421-30.
2. Data on File, Rafa. 2018.
2. האגודה הישראלית לכאב, כאב במבוגר. כאן.
3. נייר עמדה לטיפול תרופתי בכאב בחולים עם מחלה כלייתית. נובמבר 2015.
4. Pham CP, et al. Clin Kidney J. 2017 Oct; 10(5): 688–697.
5. Davis, M., Drugs 2018; 78:1211.
6. Khanna IK, Pillarisetti S. J Pain Res. 2015 Dec 4;8:859-70.