כאב הוא אחד מהתסמינים השכיחים במחלת הסרטן. האתגר האמיתי בטיפול בכאב טמון בכך שגם חולים שהכאב המתמשך שלהם נשלט בדרך כלל ביעילות על ידי משככי כאבים עשויים לחוות אפיזודות כאב מתפרץ (Breakthrough Pain - BTP) בנוסף לכאב הכרוני.

כאב מתפרץ הוא כאב בעוצמה גבוהה המתלקח ומתגבר במהירות, ויכול להגיע לשיא תוך דקות ספורות. הוא עשוי להופיע מספר פעמים ביום, לרוב נמשך זמן קצר (פחות משעה), אך הוא עלול להימשך עד שלוש שעות. כאב מתפרץ שכיח בקרב חולי סרטן, ועל פי מחקרים יסבלו ממנו  בין 40% ל-80% מהחולים (1,2).

אפיזודות כאב מסוג זה עלולות לגרום להם למצוקה (הן פיזית והן רגשית) ולהשפיע באופן משמעותי על התפקוד.

בשונה מכאב המופיע כאשר מינון התרופה לשיכוך כאב כרוני אינו מספק (תת מינון) או כאב שמתעצם בסמוך למועד המנה הבאה של משככי הכאב (כאב של סוף מנה) – הכאב המתפרץ אינו מוקל על ידי הטיפול הקבוע ודורש התייחסות נפרדת. כאב מתפרץ יכול להופיע בעקבות פעילות מסויימת (כאב מתפרץ צפוי) או שהוא עשוי להופיע באופן ספונטני (כאב מתפרץ שאינו צפוי, או אידיופטי), ללא גורם או אירוע שניתן לזהות כסיבה לכאב המתפרץ (2).

כאב מתפרץ עשוי להיות נוסיספטי, נוירופתי או שילוב של השניים, והוא עשוי להיגרם כתוצאה מהסרטן עצמו, ממוגבלות שנגרמת על ידי המחלה, כתופעת לוואי לטיפולים בסרטן או מסיבות אחרות.

אופיואידים חזקים כגון מורפין, אוקסיקודון ופנטניל בשחרור ממושך הם התרופות העיקריות המשמשות לשיכוך כאב סרטני כרוני חמור. ברם לסוג זה של טיפול ישנן מגבלות - כגון תחילת פעילות איטית יחסית (התחלת פעילות תוך שעה) ומשך פעולה יחסית ארוך (1). גם לתרופות שאינן בשחרור ממושך קיימת מגבלה יחסית – עם תחילת פעילות תוך כחצי שעה לכל הפחות.

מכיוון שכאב מתפרץ לרוב מתחיל במהירות ונמשך בדרך כלל זמן קצר, הטיפול המתאים ביותר לכאב מסוג זה הוא טיפול שתחילת פעילותו מהירה ביותר ומשך השפעתו מוגבל (2).

אופיואידים בשחרור מיידי  – גישת טיפול שמתאימה למאפייני כאב המתפרץ

בכאב מתפרץ, אפשרות הטיפול הטובה ביותר היא תרופה המעניקה שיכוך כאב תוך דקות אחדות ושפעולתה נמשכת זמן קצר יחסית; כך ניתן לתת מענה לתבנית הזמן של מרבית אפיזודות הכאב המתפרץ (1). בעשור האחרון פותחו טכנולוגיות שונות המסייעות להשיג שיכוך כאב מהיר באמצעות התרופה הנפוצה פנטניל, שאותה ניתן לקבל בצורות מתן לא פולשניות כדוגמת פנטניל בספיגה תוך-רירית. פנטניל היא תרופה ליפופילית עוצמתית שיכולה לעבור דרך הריריות ולחצות את מחסום הדם-מוח כדי להעניק שיכוך כאב מהיר. לכל פורמולציה של פנטניל תוך-רירי יש תכונות משלה, ואת כולן יש לתת רק לחולים שכבר מקבלים טיפול אופיואידי השולט בצורה יעילה בכאב הממושך.

התרופה הראשונה שפותחה באופן זה היא פורמולציית פנטניל המגיעה כלכסנית דחוסה על מקל. זו מתחילה להשפיע תוך 15 דקות ומשך השפעתה כ-3-4 שעות (3). לסוג זה של פנטניל נמצאה השפעה מהירה ויעילה יותר מפלצבו ומורפין פומי בטיפול בכאב מתפרץ. למרות שהמטופל יכול להשתמש בתרופה באופן עצמאי, השימוש בה מצריך ריכוז ועיסוק של החולה בטיפול וכרוך באי נוחות, שעשויה לפגוע בהיענות לטיפול וביעילותו.

טבליות מסיסות המוצמדות לחיך מבוססות על מנגנון פעולה מתקדם של פנטניל, שמטרתו לספק שיכוך כאב מהיר על ידי הגברת הספיגה של פנטניל דרך הריריות. תרופה זו מתחילה להשפיע תוך 10-15 דקות, והיא פועלת במשך מספר שעות (4). גם פורמולציה זו נמצאה יעילה ומהירה יותר מפלצבו וממורפין פומי.

בשוק קיימים מספר סוגים של טבליות פנטניל הנמסות מתחת ללשון והן מכילות טכנולוגיות מתוחכמות לשפור בספיגת הפנטניל. יתרונה של פורמולציה זו היא בצורת המתן הפשוטה, המקלה על החולה ולא מצריכה הדרכה מורכבת. לטבליות אלה תחילת השפעה בהפחתת הכאב לאחר כ- 10 דקות. לאחרונה נכנסה לשוק הישראלי פורמולציה של פנטניל תת-לשוני, שמנגנון הפעולה הייחודי שלה מאפשר ספיגה מהירה ביותר של פנטניל, עם הקלה בכאב תוך 6 דקות בלבד (4). צורת מתן זו נוחה יותר לשימוש, היא אינה מצריכה הדרכה מורכבת, ומלבד מגוון רב של מינונים, ישנו מינון ביניים ייחודי המאפשר לבצע טיטרציה מדוייקת יותר.

כאשר ריריות הפה פגועות או שתפקוד בלוטות הרוק בפה לקוי, והדבר עלול להקשות על הספיגה בחלל הפה, עשויים להיות יתרונות לתרסיס פנטניל לאף. סוג זה של פנטניל מתחיל להשפיע תוך 5 דקות, עם זמן פעילות 2-3 שעות (6). עם זאת, השימוש בתרסיס מורכב יותר לחולה ומצריך הדרכה. לתכשיר זה מינון אחד בלבד ומתן מינון גבוה יותר מצריך שמוש חוזר בתרסיס.

שיקולים קריטיים בהערכת כאב מתפרץ ובבחירת הטיפול

כאב מתפרץ בחולי סרטן הוא מצב הטרוגני, שכן תדירות ומרווחי האפיזודות משתנים בין מטופלים. יש לזכור כי למרות שחולים הם מקור מידע משמעותי באשר לאטיולוגיה האפשרית של הכאב, עוצמתו, ותבנית הכאב, המונח ״כאב מתפרץ״ לא אומר הרבה למרבית החולים. לכן על הרופא מוטלת החובה ליצור תקשורת טובה עם החולים, להסביר להם על אפשרויות הטיפול ולשאול שאלות מנחות שיאפשרו הגדרה טובה יותר של הכאב שממנו הם סובלים.

צורת המתן צריכה להתאים לתכונות הכאב ולתכונות המטופל. לדוגמה, סקר מטופלים שנערך בישראל בשנת 2017 מראה כי בכאב מתפרץ מטופלים מעדיפים מתן תוך-רירי. בנוסף, מצבו של המטופל מבחינה בריאותית (מצב ריריות הפה) ותפקודית (הרמה הקוגניטיבית, היכולת לבצע פעולות מורכבות או פשוטות) הם שיקול נוסף שצריך להילקח בחשבון בבחירת הטיפול המתאים לכאב המתפרץ.

מכיוון שאופן התאמת המינון של פנטניל בחולים השונים עדיין שנויה במחלוקת, ההמלצה היום היא כי יש להתחיל במינון הנמוך ביותר ולהעלות מינון בהדרגה. ישנם כיום פורמולציות פנטניל המאפשרות התאמת מינוים מדוייקת יותר באמצעות מינוני ביניים. גורם מכריע בהצלחת הטיפול בכאב מתפרץ הוא מהירות ההשפעה של הטיפול, ועל כן התחלת הפעילות של כל פורמולציה עשויה להוות שיקול חשוב בבחירת סוג הטיפול.

כאב מתפרץ משפיע על חלק גדול של אוכלוסיית חולי הסרטן, ומשפיע משמעותית על איכות חייהם. הטיפול בכאב מתפרץ חייב להיות ממוקד ולאפשר למצוא את הפתרון ההולם ביותר לכל חולה.

 

 מקורות:

1. Janknegt R, et al. Eur J Hosp Pharm 2018;25:e2.
2. Mercadante S. Expert Rev Anticancer Ther. 2018 May;18(5):445-449.
3. American Chronic Pain Association , at https://www.theacpa.org/conditions-treatments/conditions-a-z/breakthrough-pain/
4. Davis New Fast-acting Sublingual Fentanyl (Recivit®) for Treating Breakthrough Cancer Pain , European Oncology & Haematology, 2014;10(1):12–6

5. עלון פנטורה לצרכן, 2015, כפי שאושר ע״י משרד הבריאות.
6. עלון פקפנט לרופא, 2016, כפי שאושר ע״י משרד הבריאות.