מחקרים

ההשפעה של עיכוב אנגיוטנסין-נפרליסין על אריתמיות חדריות

עיכוב אנגיוטנסין-נפרליסין מפחית אריתמיות חדריות במטופלים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד

23.07.2019, 15:38

מוות לבבי פתאומי הינו סיבת מוות מובילה באנשים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד (HFrEF). לאחרונה הודגם כי עיכוב אנגיוטנסין-נפרליסין בהשוואה לעיכוב אנגיוטנסין בלבד מפחית מוות פתאומי במטופלים עם אי ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד (reduced ejection fraction heart failure-rEFHF). עיכוב אנגיוטנסין-נפרליסין מונע את הפירוק של פפטידים מעודדי הפרשת נתרן. מחקרים קודמים הדגימו כי רמות הפפטידים הנטריורטיים אשר משקפים עקב לדופן שריר הלב הינם מנבאים חזקים של אריתמיות חדריות ממושכות (sustained) ושוקים נדרשים של דפיברילטורים לבביים.

מטרת המחקר הייתה לבחון את ההשפעה של עיכוב אנגיוטנסין-נפרליסין על אריתמיות חדריות לעומת עיכוב אנגיוטנסין בלבד במטופלים עם rEFHF עם דפיברילטור מושתל (ICD) וניטור מרחוק.

החוקרים כללו באופן פרוספקטיבי 120 מטופלים עם ICD או ICD-CRT ודירוג NYHA שווה או גדול מ-II למרות טיפול תרופתי מיטבי הכולל התחלה וטיטור של מעכבי ACE או ARB, חסמי בטא או אנטגוניסטים לקולטן למינרלוקורטיקואידים, מקטע פליטה של חדר שמאל השווה או קטן מ-40%, תחת ניטור ביתי של ה-ICD וקבלת מעכב אנגיוטנסין/נפרליסין אשר הוחל במרפאת חוץ בתנאים קליניים יציבים.

זמן המעקב הכולל במחקר היה 18 חודשים. ראשית, במשך תשעה חודשים המטופלים קיבלו עיכוב אנגיונטנסין עם תרופה המעכבת את האנזים ACE או חסם של הקולטן לאנגיוטנסין (ARB) ולאחר מכן הופסק מעכב ACE או ARB והוחל טיפול עם מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין ובוצע מעקב של תשעה חודשים נוספים. המטופלים המשיכו לקבל חסמי בטא או אנטגוניסטים לקולטן למינרלוקורטיקואידים. מינון המשתנים הפומיים (פוסיד) שהמטופלים קיבלו הופחת בחצי בעת תחילת מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין על מנת למנוע אי סבילות היפוטנסיבית. התוצא העיקרי של המחקר היה שוקים רצויים על ידי דפיברילטור תחת מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין לעומת עיכוב אנגיוטנסין. לפני תחילת המחקר בוצע איזון קצבי של פרפור עליות במשתתפים עם CRT.

הגיל הממוצע של 120 המטופלים שהשתתפו במחקר היה 69±8 שנים עם מקטע פליטה של חדר שמאל ממוצע של 30.4±4% (82% לא אסכמי) וסטטוס NYHA של 2.4±0.4. בוצע ניסון להפחתת מינון פוסיד על מנת למנוע אירועים היפוטנסיביים ואכן הצורך בפוסיד פחת לאחר תחילת הטיפול מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין, ככל הנראה לאור התכונות המשתנות של התרופה.

טיפול עם מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין נמצא קשור בשיפור בדירוג NYHAי(p<0.0002) וירידה ברמות pro-BNP (מ-1971±1530 פיקוגרם למיליליטר ל-1172±955 פיקוגרם למיליליטר (p<0.01). יתרה מכך, לאחר תחילת מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין נצפתה עלייה במקטע פליטה של חדר שמאל מ-30.4±4% ל-35.1±8%(p<0.01) וירידה בקוטר הדיאסטולי של חדר שמאל (61±5 מ"מ ל-58±6  מ"מ; p<0.01).

במטופלים שקיבלו מעכב אנגיוטנסין שוקים רצויים התרחשו ב-8 מטופלים (6.7% לאחר 9 חודשים) וב-3 מטופלים התרחשו שוקים לא רצויים. אנליזת קפלן-מאייר הדגימה כי מטופלים שקיבלו מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין היו בעלי שרידות ללא שוקים רצויים גבוהה באופן מובהק מאשר מטופלים שקיבלו מעכבי אנגיוטנסין בלבד לאחר תשעה חודשי מעקב (99.2% עם מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין לעומת 93.3% עם מעכבי אנגיוטנסין; p<0.02).

בנוסף, ירידה מובהקת באירועי טכיקרדיה חדרית ממושכת נמצאה בקבוצת מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין לעומת קבוצת עיכוב האנגיוטנסין (0.8% לעומת 6.7% בעיכוב אנגיוטנסין; p<0.02). עקומת קפלן-מאייר הדגימה הפחתה באירועי טכיקרדיה חדרית ללא ממושכת עם מעכב אנגיוטנסין-נפרליסין לעומת עיכוב אנגיוטנסין בלבד (p<0.001).

הממצא העיקרי של המחקר היה כי סקוביטריל/ולסרטן במטופלים עם HFrEF קשור בירידה מובהקת באריתמיות חדריות המובילות לשוקי דפיברילטור רצויים במטופלים עם rEFHF תחת ניטור ביתי לעומת עיכוב אנגיונטסין בלבד. בנוסף, סקוביטריל/ולסרטן קשור בעלייה בקיצוב דו-חדרי במטופלים עם ICD-CRT לעומת עיכוב אנגיוטנסין בלבד בשל הפחתה בפעימות חדריות מוקדמות.

מקור: 

De Diego, C. et al. (2018) Hearth Rhythm. 15, 395

נושאים קשורים:  מחקרים,  אריתמיה,  אי ספיקת לב,  דפיברילטור,  ניטור מרחוק,  סקוביטריל-ולסרטן,  אנגיוטנסין-נפריליסין